Недоношенные дети: 10 вопросов к неонатологу

Ежегодно в Италии рождается около 500 000 детей, примерно 10% из них рождаются до 37 недель и поэтому считаются недоношенными.

Недоношенность различается по степени тяжести в зависимости от срока беременности, на котором родился ребенок: подавляющее большинство недоношенных детей рождаются в период от 34 до 36 недель гестации, а 1 из 10 недоношенных детей рождается ранее 32 недель гестации.

Еще одним важным параметром для прогнозирования интенсивности ухода после рождения является вес при рождении: около 1% новорожденных рождаются с весом менее полутора килограммов, в основном на низких сроках беременности. 

Существует множество причин недоношенности, но во многих случаях не удается выявить провоцирующий фактор. Существуют предшествующие или связанные с беременностью состояния, которые могут способствовать преждевременным родам. Например, к преждевременным родам могут предрасполагать нижеуказанные факторы: 

• инфекции репродуктивной системы и мочеполового тракта;
• заболевания плаценты;
• пороки развития или значительное растяжение матки (в частности при многоплодной беременности).

В некоторых случаях женщине может быть необходимо родить преждевременно, чтобы сохранить свое здоровье или здоровье будущего ребенка: это касается преждевременных родов, к которым относятся двойня и многоплодная беременность.

Существуют также причины, связанные с некомфортными внешними условиями, которые могут привести к более раннему рождению ребенка, например: 

• перегрузка на работе;
• отсутствие защиты материнства, особенно в последние месяцы беременности;
• сильный стресс.

Всемирная организация здравоохранения поставила задачу не только попытаться сократить число преждевременных родов, которых во всем мире насчитывается около 15 миллионов, но также и прежде всего повышенную заболеваемость и смертность детей, родившихся раньше положенного срока и проживающих в странах с низким уровнем развития.

В Италии мы находимся в относительно привилегированном положении, но и его можно улучшить: женщины, желающие забеременеть имеют доступ к отличному уровню медицинской помощи, сравнимому, а иногда и превосходящему уровень других промышленно развитых стран.

Однако необходимо сделать все возможное с медицинской точки зрения, чтобы выявить факторы риска, вызывающие преждевременные роды, например, инфекции полового аппарата.

Последствия и тяжесть зависят от того, насколько преждевременно родился человек: за последние 30 лет в неонатологии появилось много передовых методов ухода, выросла неонатологическая культура, и заболеваемость даже на низких сроках беременности снижается. Тем не менее, недоношенность по-прежнему остается состоянием, которое не является физиологическим и которому необходимо уделять большое внимание.

На сегодняшний день более 85% детей, родившихся весом менее полутора килограммов или на сроке до 32 недель, получают профилактику до рождения, чтобы вызвать созревание легких, так что они получают преимущества в развитии дыхательной системы - одного из основных критических моментов преждевременных родов.

Были приобретены методы и знания, позволяющие недоношенным детям продолжать свое созревание вне материнской утробы. Техника, безусловно, важна, но также и прежде всего забота о новорожденном, чтобы он мог продолжать расти вне материнской утробы, забота об окружающей среде и сенсорных стимулах, чтобы они были максимально модулированы.

Нервная система младенца отличается чрезвычайной пластичностью и продолжает развиваться до двухлетнего возраста: это делает ее, с одной стороны, очень уязвимой, а с другой - чрезвычайно отзывчивой на сенсорные, экологические и реляционные стимулы. Именно поэтому в последние годы произошел переход от ухода только за недоношенным ребенком к уходу за ним и его родителями.

Это зависит от степени тяжести: дети, родившиеся до 32 недель беременности или с весом менее полутора килограммов, скорее всего, будут нуждаться в респираторной и питательной поддержке. В этом случае лечение более сложное и направлено на имитацию внутриутробного роста, комплексную поддержку всех органов, но в особенности питания.

Для детей, родившихся раньше срока, необходимо грудное молоко, поскольку оно обладает важными преимуществами: оно меняется в зависимости от срока беременности и потребностей ребенка, поэтому каждый ребенок получает так необходимое ему грудное молоко. Поэтому так важно поддерживать матерей, родивших раньше, в это особенно деликатное время.

Дети, родившиеся между 32 и 34 неделями, иногда могут иметь хороший вес и меньше трудностей, но все же нуждаются в помощи, например, в респираторной поддержке, возможно, преходящей и только в первые несколько дней жизни; они также могут испытывать трудности при кормлении из-за незрелости их сосательной системы.

Дети, родившиеся после 34 недель беременности, которых англосаксы называют "late preterm" (поздними недоношенными), обычно не нуждаются в интенсивной терапии при рождении и часто могут оставаться с матерью в палате, хотя за ними будет вестись более тщательное наблюдение, поскольку они менее способны, поддерживать температуру тела, адекватный уровень глюкозы, особенно в первые несколько часов жизни, и координировать способность сосать-дышать и глотать.

Родители имеют первостепенное значение при неонатальных заболеваниях: их роль - лечебная, и отношения с ребенком должны начинаться с самого начала. Важно подчеркнуть, что когда ребенок рождается раньше положенного срока, его мать и отец также становятся родителями раньше положенного срока. Важно поддерживать их на этом пути.

После нескольких лет чрезвычайной ситуации, вызванной пандемией, неонатальные отделения и отделения интенсивной терапии вновь открыли свои двери для родителей и родственников, восстановив необходимые и незаменимые родительские отношения с первых часов после рождения.

Обычно недоношенные дети восстанавливаются в течение первых месяцев жизни или в течение первого года жизни, если у них не было ограничения роста во время беременности. Для детей, родившихся раньше 32 недель, неонатологи учитывают предполагаемую дату рождения, чтобы рассчитать правильный возраст. До 2-3 лет при оценке роста этих детей фактически руководствуются правильным гестационным возрастом рождения.

В результате международных исследований были получены кривые роста, так называемые "центильные" кривые, которые более соответствуют и отличаются от кривых роста детей, родившихся в срок.

Можно предположить, что ребенок, которого правильно вырастили в утробе матери, может восстановить свой вес в возрасте от 1 до 2 лет, а рост - от 2 до 4 лет. Конечно, все зависит от личной ситуации.

Необходимо индивидуализировать каждую историю болезни: есть младенцы, родившиеся очень недоношенными, которые имеют спокойное течение послеродового периода, что мало влияет на их прибавку в весе и росте, и поэтому у них мало проблем с постнатальным ростом.

Обычно выясняется, что чем сложнее период после рождения, тем больше вероятность того, что это может нарушить соматический рост и нейроразвитие ребенка.

Очень важно, чтобы каждый ребенок рассматривался с учетом его собственной истории: в свете современного ухода недоношенные дети имеют большие шансы вырасти здоровыми.

Именно поэтому все чаще возникает необходимость в организации наблюдения за детьми с низкой массой тела при рождении, чтобы в случае обнаружения трудностей можно было принять меры на ранней стадии.

Это зависит от причин, спровоцировавших недоношенность: если причина кроется в состоянии матки матери, существует вероятность повторения. С другой стороны, если случай единичный, он, скорее всего, не повторится, и мать сможет доносить беременность до срока без риска.

Состояние здоровья матери должно быть под контролем и все заболевания, даже хронические, быть пролечены для предотвращения рецидивов.

В нашем отделении рождаются дети всех сроков беременности, за которыми осуществляется питательный и респираторный уход. С 2019 года наша больница получила признание как "Больница доброжелательного отношения к ребенку": здесь уделяется большое внимание поддержке грудного вскармливания для недоношенных детей и их матерей.

Кроме того, уже некоторое время организуется наблюдение за сильно недоношенными детьми, которое охватывает не только педиатрический, но и неврологический аспект, чтобы следить за новорожденным во всех его проявлениях в соответствии с национальными и международными рекомендациями.

Наконец, важно подчеркнуть, что в San Raffaele уход и лечение за критическим новорожденным и его семьёй является мультидисциплинарным: неонатологи работают вместе со специалистами различных медицинских дисциплин, медсестер, перинатальных психологов и физиотерапевтов, которые помогают им принимать индивидуальные диагностические и терапевтические решения.