Гастроэзофагеальный рефлюкс: причины и методы лечения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это комплекс симптомов и осложнений, вызванных попаданием содержимого желудка в пищевод.

Проход между пищеводом и желудком регулируется наличием сложной анатомической и функциональной области, называемой пищеводно-желудочным соединением, которое действует как клапан. У здоровых людей эта область высокого давления обеспечивает транзит пищи в желудок и ограничивает повышение содержания кислоты/желчи.

В течение дня, особенно после приема пищи, каждый человек время от времени испытывает эпизоды "физиологического" рефлюкса, которые остаются совершенно бессимптомными и без последствий. Однако, когда эти события усиливаются по количеству или продолжительности, пациент может испытывать боль, вызванную активацией нервных окончаний, а слизистая пищевода может получить повреждение, которое является более или менее обратимым.  

В большинстве случаев гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь протекает бессимптомно, и ее можно держать под контролем с помощью простых мер, связанных с образом жизни и диетой, и/или медикаментозной терапии. Однако в небольшом проценте случаев требуется более обширное диагностическое исследование.

Типичными симптомами являются следующие:

• изжога, т.е. ощущение жжения в области, обычно называемой "устье желудка" и за грудиной, иногда с задней иррадиацией и болью в межлопаточной области. Эта симптоматика схожа с симптоматикой инфаркта миокарда, поэтому в первую очередь необходимо исключить кардиологические проблемы;
• регургитация, описываемая как ощущение поднимающегося желудочного содержимого во рту, что приводит к ощущению горечи. 

Существует также широкий спектр "нетипичных" симптомов, которые часто трудно диагностировать и лечить, как например: 

• сухой кашель,
• галитоз,
• астма,
• дискомфорт в горле,
• охриплость,
• ларингит.

Наш организм оснащен различными защитными системами для противодействия рефлюксу, но когда хрупкий баланс между защитными и поддерживающими факторами нарушается, возникает это заболевание.

Наиболее частой причиной гастроэзофагеального рефлюкса является потеря функции пищеводно-желудочного барьера, что в свою очередь обусловлено структурным дефектом, приводящим к повышенной выработке кислоты, или изменением моторики пищеводно-желудочного тракта.

Другими благоприятными или отягчающими факторами являются:

• повышенное давление в брюшной полости, в основном из-за ожирения, запоров, проблем с дыханием, работы или занятий спортом;
• беременность;
• положение лежа;
• хиатальная грыжа, которая возникает в связи с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью примерно в половине случаев. В этом случае часть желудка "соскальзывает" из брюшной полости в грудную, ослабляя защитное действие нижнего клапана пищеводного сфинктера и способствуя вытеканию желудочного содержимого обратно в пищевод. 

Важно не недооценивать рефлюкс и его осложнения, поскольку слизистая оболочка пищевода при воздействии кислоты/желчи активирует ряд защитных механизмов, в результате чего клетки подвергаются изменениям, что на медицинском жаргоне называется "метаплазией".

Наиболее тяжелым проявлением этого феномена является так называемый "пищевод Барретта" - поражение, предрасполагающее к эволюции в рак пищевода.

Одних симптомов недостаточно для постановки диагноза ГЭРБ, но они могут быть полезны при подозрении на него. Поэтому необходимо сообщить о них врачу, чтобы провести все соответствующие исследования.

Для определения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и степени ее тяжести показано проведение:

• Рентгенографии пищеводного транзита - рентгеновского исследования для визуализации верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием контрастного вещества через рот;
• Эзофагогастродуоденоскопии, выполняемой с помощью гибкого эндоскопа для непосредственной оценки морфологии пищеводно-желудочного перехода, оценки состояния слизистой оболочки пищевода и, при необходимости, проведения биопсии;
• pH-импедансометрии, с помощью которой тонкий зонд помещается трансназально на 24 часа для подсчета количества, типа и степени рефлюкса;
• манометрия пищевода с высоким разрешением при помощи тонкого трансназального зонда, оснащенного специальными датчиками, позволяет исследовать подвижность пищевода и нижнего пищеводного сфинктера.

Первый подход заключается в принятии некоторых простых правил поведения и питания: 

• поддерживать нормальный вес или снизить вес у пациентов с ИМТ (индекс массы тела) > 25;
• перед сном подождать 2-3 часа после еды и спать с приподнятой головой;
• избегать больших порций пищи с высоким содержанием жиров, которые способствуют растяжению желудка;
• избегать или, по крайней мере, ограничивать употребление острой или пряной пищи и напитков, содержащих шоколад, кофеин или сладкие, газированные напитки и алкоголь;
• избегать спортивных занятий, повышающих внутрибрюшное давление (например, поднятие тяжестей);
• поддерживать регулярность работы кишечника;
• бросить курить.

Медикаментозная терапия необходима пациентам, которым не помогает ежедневный прием лекарств. Из различных категорий препаратов наиболее распространенными и хорошо переносимыми являются так называемые "ингибиторы протонной помпы (ИПП)", которые действуют на выработку кислоты стенками желудка.

Другие категории препаратов, которые могут использоваться, даже в комбинации, это "антациды", которые нейтрализуют кислоту в желудке, и "прокинетики", которые увеличивают подвижность стенок пищевода и желудка, тем самым способствуя их опорожнению.

Если два предыдущих терапевтических подхода оказались неэффективными, рекомендуется гастроэнтерологическая операция.

Не все пациенты с ГЭРБ являются кандидатами на хирургическое вмешательство: операция обычно предлагается молодым пациентам с большой продолжительностью жизни, в случаях непереносимости или плохой восприимчивости к медикаментозной терапии, а также при наличии объемных хиатальных грыж.

Однако необходимо тщательно оценивать каждый отдельный случай и планировать соответствующий подход к конкретному пациенту после проведения всех указанных исследований.

Операция по поводу ГЭРБ называется "фундопликацией" или антирефлюксной хирургией и направлена на восстановление нарушенного функционирования антацидного барьера. Это кратковременная хирургическая процедура, обычно выполняемая с использованием минимально инвазивной техники и требующая нахождения в больнице в течение нескольких дней. Варианты техники для этой операции выбираются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и предпочтений хирурга.

Операция дает хорошие результаты с точки зрения качества жизни благодаря хорошему контролю типичных симптомов рефлюкса и предотвращению таких осложнений, как тяжелый эзофагит, язвы и стеноз пищевода, кровотечения и предраковые заболевания.