Colangiocarcinoma extrahepático (tumor de Klatskin)
¿Qué es?
El colangiocarcinoma es un tumor maligno que surge de la transformación de las células del tracto biliar, es decir, de los canalículos que transportan la bilis producida por el hígado hacia el intestino, y representa alrededor del 20% de todos los tumores hepáticos primarios. Existe una prevalencia en el sexo masculino, con un pico de incidencia alrededor de la séptima década de vida.
El conducto cístico, procedente de la vesícula biliar, se une al conducto hepático para formar el conducto biliar, que, junto con el conducto pancreático, vierte su contenido en el intestino (duodeno) a través de una válvula llamada ampolla de Vater. El colangiocarcinoma puede originarse en las células epiteliales de los conductos biliares, tanto intrahepáticos como extrahepáticos, a excepción de la vesícula biliar y la ampolla de Vater.
Se puede clasificar según su localización anatómica a lo largo del árbol biliar en:
- Periférico o Intrahepático (CCI) que se origina dentro del hígado
- Extrahepático (CCE) que se origina en el tracto biliar extrahepático y a su vez se distingue en :
- Tumor hiliar o de Klatskin que se origina en la confluencia de la vía biliar derecha o izquierda (carrefour biliar)
- Distal que se origina en la porción terminal de la vía biliar.
Desde el punto de vista histológico, es decir, de las características de las células que lo componen, el colangiocarcinoma puede adoptar diversas variantes: es predominantemente un adenocarcinoma (papilar, mucinoso, de células claras, de tipo intestinal, etc.), o un carcinoma (de células escamosas, indiferenciado, de células pequeñas, etc.). Según el grado de diferenciación, es decir, si las células tumorales se parecen o no a las del epitelio de origen, los tumores se clasifican en bien diferenciados, moderadamente diferenciados y poco diferenciados o indiferenciados.
Cada año se diagnostican en Europa unos 50.000 nuevos casos de cáncer de origen hepático, de los cuales aproximadamente el 20% son colangiocarcinomas. La tasa de incidencia anual en Europa es de aproximadamente 1,5 casos por cada 100.000 habitantes. La enfermedad es más frecuente en los países del sudeste asiático, debido a diferentes factores de riesgo ambientales, aunque en los últimos años el número de nuevos casos también está aumentando en Occidente.
La mayoría de los colangiocarcinomas se originan sin factores causales evidentes. Sin embargo, en una minoría de casos, existen condiciones conocidas, hábitos o exposiciones ambientales que aumentan la probabilidad de desarrollar el tumor. Los principales factores de riesgo identificados que tienen en común un proceso de inflamación crónica de las estructuras biliares (debido a la obstrucción del flujo biliar) son: colangitis esclerosante primaria; malformaciones quísticas del tracto biliar (enfermedad de Caroli y quistes coledocianos); infestaciones parasitarias (Clonorchis sinensis, típica en los países orientales); cirrosis hepática (a menudo debida al abuso de alcohol o a la infección por los virus de la hepatitis B y C); exposición a agentes físicos y químicos como radón, amianto, torotrast, nitrosaminas y dioxina.
¿Cuáles son los síntomas?
El crecimiento del colangiocarcinoma puede provocar una obstrucción de las vías biliares y, en consecuencia, los signos y síntomas típicos que deben alarmar al paciente son: ictericia (decoloración amarillenta de la piel y las escleras), dolor, heces poco coloreadas y cretáceas y orina de color oscuro. Otros signos clínicos comunes de la obstrucción biliar son el picor, el aumento del volumen del hígado, la pérdida de peso y la fiebre.
El diagnóstico del colangiocarcinoma no siempre es sencillo, especialmente cuando faltan las manifestaciones típicas (ictericia, dolor, cambios en las heces y la orina) que alarman al paciente y le inducen a buscar atención médica y a someterse a las investigaciones adecuadas. Ante la sospecha de una neoplasia del tracto biliar, es necesario realizar una serie de exámenes clínicos, sanguíneos (de laboratorio) e instrumentales para llegar a un diagnóstico rápido y correcto que confirme o excluya la enfermedad oncológica. Entre las pruebas de laboratorio, son útiles las de la bilirrubina, la fosfatasa alcalina, la glutamiltransferasa, así como de los marcadores tumorales CEA y, especialmente, el CA 19,9, cuyos valores también parecen ser importantes para descartar la enfermedad residual tras la cirugía, documentar una recurrencia inicial de la enfermedad o evaluar los efectos de las terapias médicas.
- ictericia
- dolor
- heces poco coloreadas
- orina cretácea y de color oscuro
- picazón
- aumento del volumen del hígado
- pérdida de peso
- fiebre
¿Cómo se diagnostica?
Las investigaciones instrumentales que pueden utilizarse para hacer el diagnóstico son:
- Ecografía del abdomen (evalúa los signos indirectos de la enfermedad, incluida la dilatación de las vías biliares);
- TAC (tomografía computarizada)
- Resonancia magnética (RM) y colangiografía con RM (forma especial de RM que permite visualizar todo el tracto biliar y la posible obstrucción del flujo biliar sin necesidad de realizar maniobras invasivas como la colangiografía retrógrada y la colangiografía percutánea);
- ecoendoscopia y colangiografía retrógrada o CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), exámenes invasivos que se realizan como una gastroscopia normal y que permiten no sólo visualizar la vía biliar principal, sino también realizar maniobras operativas como la colocación de prótesis; al ser una maniobra invasiva, puede tener complicaciones como la pancreatitis;
- colangiografía transhepática percutánea o PTC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography), se realiza introduciendo un catéter en el tracto biliar a través de la pared abdominal bajo la guía de rayos X, lo que permite visualizar las estructuras biliares y el drenaje de la bilis. Esta maniobra también puede tener complicaciones como fiebre, dolor y hemorragias;
- laparoscopia diagnóstica, es un procedimiento quirúrgico realizado bajo anestesia general que, mediante una sonda óptica, permite explorar los órganos internos, ayudando a descartar la presencia de metástasis que contraindiquen el tratamiento quirúrgico.
Exámenes sugeridos
¿Cómo se trata?
El diagnóstico y tratamiento del colangiocarcinoma requiere un enfoque multidisciplinar con la intervención sinérgica de cirujanos, gastroenterólogos, radiólogos, oncólogos y radioterapeutas. Actualmente, el único tratamiento potencialmente curativo es la resección quirúrgica. De hecho, la resección hepática es crucial para obtener márgenes libres de enfermedad (márgenes R0), que son uno de los principales determinantes de la supervivencia a largo plazo.
Si el tratamiento quirúrgico no está indicado en el momento del diagnóstico (alrededor del 70 % de los pacientes se consideran irresecables en el momento del diagnóstico), se evalúa al paciente para iniciar un programa de quimioterapia y/o radioterapia primarias (paliativas o posiblemente neoadyuvantes) y luego se reconsidera la cirugía en función de la respuesta al conjunto de tratamientos. Si la presencia de la neoplasia en el lugar provoca una ictericia obstructiva, su tratamiento se lleva a cabo mediante la colocación de una endoprótesis biliar por CPRE (cuando esto es técnicamente factible) o un drenaje percutáneo, y posiblemente se establezca una terapia de apoyo (por ejemplo, para el tratamiento del dolor crónico).
En nuestra Unidad Quirúrgica, los pacientes con colangiocarcioma candidatos a la cirugía son tratados según un protocolo estructurado (denominado "optimización preoperatoria"), destinado a controlar los síntomas preoperatorios y prevenir las complicaciones postoperatorias. Se trata de una vía cuya aplicación sistemática ha demostrado unos beneficios significativos para el paciente. Consta de:
laparoscopia diagnóstica (excluye la presencia de metástasis fuera del hígado y, por tanto, evita la cirugía con grandes incisiones en pacientes que no pueden beneficiarse actualmente de la extirpación quirúrgica de la enfermedad)
Manejo de la ictericia: en función de la duración y la gravedad de la ictericia, se valora la necesidad de colocar un drenaje biliar percutáneo, que detiene la vía biliar de la parte del hígado que no se va a extirpar (es decir, drenaje derecho en pacientes candidatos a hepatectomía izquierda y viceversa) y ayuda a mejorar la función del órgano con vistas a una cirugía posterior.
ANÁLISIS MOLECULARES: Todos los pacientes con colangiocarcinoma son evaluados sistemáticamente con análisis NGS para la identificación de mutaciones/translocaciones específicas que permitan el uso de fármacos dirigidos.
Pronóstico y seguimiento
Dependiendo de las características del paciente y de la enfermedad (en el examen histológico), se considera un período de quimioterapia o radioterapia (adyuvante, es decir, realizada después de la cirugía). Al final de los tratamientos de quimio y radioterapia previstos, el paciente se someterá a una serie periódica de exámenes y controles instrumentales y hematológicos para supervisar los efectos de las terapias a lo largo del tiempo y realizar un diagnóstico precoz de posibles recidivas. El programa de controles a lo largo del tiempo se denomina seguimiento y tiene una duración de al menos 5 años, al final de los cuales se supone que el riesgo de recurrencia de la enfermedad pasa a ser comparable al de la población general.
El término pronóstico se utiliza para indicar los resultados a largo plazo tras el tratamiento ofrecido al paciente; se trata de datos estadísticos obtenidos a partir de diversos estudios que observan el curso de la enfermedad en un gran número de pacientes. A menudo se expresan las tasas de supervivencia evaluadas a los 5 y 10 años del inicio del tratamiento; esto no significa que el paciente vaya a vivir sólo 5 o 10 años, sino que indica el porcentaje de pacientes que, en estudios realizados sobre un gran número, estaban vivos 5 o 10 años después del tratamiento. Es importante recordar que estas estadísticas son indicativas: ningún médico puede definir exactamente cuál será el resultado del tratamiento en un paciente individual ni cuantificar la supervivencia. En el colangiocarcinoma, el pronóstico depende de: estado de los márgenes de resección (mejor cuando son negativos); afectación de los ganglios linfáticos (mejor en ausencia de afectación de los ganglios linfáticos); variante histológica (mejor para el papilar); grado de diferenciación (mejor para el más diferenciado); presencia de metástasis.
Desgraciadamente, la mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma tienen un mal pronóstico, principalmente porque una gran proporción de ellos ya presentan una enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico; sólo el 20-30% son candidatos a la cirugía, que es, como se ha mencionado, la única posibilidad de curación de este tumor. En los colangiocarcinomas extrahepáticos, las tasas de supervivencia a 5 años oscilan entre el 15-20% y el 42% para los tumores localizados y resecables, y no más del 1% para los metastásicos.
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