Внепеченочная холангиокарцинома (опухоль Клацкина)
Что это?
Холангиокарцинома - это злокачественная опухоль, возникающая в результате трансформации клеток желчевыводящих путей - каналов, по которым желчь транспортируется из печени в кишечник, и составляет около 20% всех первичных раков печени. В основном болеют мужчины, пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие жизни.
Кистозный проток из желчного пузыря соединяется с печеночным протоком, образуя желчный проток, который вместе с протоком поджелудочной железы выбрасывает свое содержимое в кишечник (двенадцатиперстную кишку) через клапан, называемый ампулой Ватера. Холангиокарцинома может происходить из эпителиальных клеток желчных протоков, как внутрипеченочных, так и внепеченочных, за исключением желчного пузыря и ампулы Ватера.
В зависимости от анатомического расположения на билиарном дереве их можно разделить на:
- Периферический или внутрипеченочный (ICC), который возникает внутри печени
- Внепеченочные (CCE), которые происходят из внепеченочных желчных путей и, в свою очередь, выделяются в :
- Опухоль Хилари или Клацкина, происходящая из места слияния правого или левого билиарного тракта (билиарный каррефур)
- Дистальная, которая возникает из терминальной части желчевыводящих путей.
С гистологической точки зрения, то есть с точки зрения характеристик составляющих ее клеток, холангиокарцинома может принимать различные варианты: в основном это аденокарцинома (папиллярная, муцинозная, ясноклеточная, кишечного типа и т.д.) или карцинома (плоскоклеточная, недифференцированная, мелкоклеточная и т.д.). В зависимости от степени дифференцировки, т.е. от того, похожи ли опухолевые клетки на клетки эпителия происхождения, опухоли делятся на хорошо дифференцированные, умеренно дифференцированные и плохо дифференцированные или недифференцированные.
Ежегодно в Европе диагностируется около 50 000 новых случаев рака печени, из которых на долю холангиокарциномы приходится около 20%. Ежегодный уровень заболеваемости в Европе составляет около 1,5 случаев на 100 000 жителей. Заболевание чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии из-за различных экологических факторов риска, хотя в последние годы число новых случаев заболевания растет и на Западе.
Большинство холангиокарцином возникают без очевидных причинных факторов. Однако в меньшинстве случаев известно, что условия, привычки или воздействие окружающей среды повышают вероятность развития рака. Основными выявленными факторами риска, которые объединяет хронический воспалительный процесс билиарных структур (вследствие обструкции желчевыводящих путей), являются: первичный склерозирующий холангит; кистозные пороки развития желчевыводящих путей (болезнь Кароли и холедоховые кисты); паразитарные инвазии (Clonorchis sinensis, типичный для восточных стран); цирроз печени (часто вследствие злоупотребления алкоголем или заражения вирусами гепатита В и С); воздействие физических и химических агентов, таких как радон, асбест, торотраст, нитрозамины и диоксин.
Каковы симптомы заболевания?
Рост холангиокарциномы может привести к обструкции желчных путей, поэтому типичными признаками и симптомами, которые должны насторожить пациента, являются: желтуха (желтоватое обесцвечивание кожи и склер), боль, плохо окрашенный и меловидный стул и моча темного цвета. Другими распространенными клиническими признаками обструкции желчевыводящих путей являются зуд, увеличение объема печени, потеря веса и лихорадка.
Диагноз холангиокарциномы не всегда прост, особенно если отсутствуют типичные признаки (желтуха, боль, изменения стула и мочи), которые настораживают пациента и побуждают его обратиться за медицинской помощью и пройти соответствующие исследования. При подозрении на новообразование желчевыводящих путей необходимо провести ряд клинических, кровяных (лабораторных) и инструментальных обследований для постановки быстрого и правильного диагноза, чтобы подтвердить или исключить рак. Лабораторные анализы включают билирубин, щелочную фосфатазу и глутамилтрансферазу, а также опухолевые маркеры CEA и особенно CA 19.9, значения которых также важны для исключения остаточной болезни после операции, документирования начального рецидива заболевания или оценки эффекта медицинской терапии.
- желтуха
- боль
- плохо окрашенный стул
- моча кремового и темного цвета
- зуд
- увеличение объема печени
- потеря веса
- лихорадка
Как диагностируется?
Инструментальные исследования, которые могут быть использованы для постановки диагноза, следующие:
- УЗИ брюшной полости (оценивает косвенные признаки заболевания, включая расширение желчевыводящих путей);
- КТ (компьютерная томография)
- магнитно-резонансная томография (МРТ) и холангиография-МРТ (специальная форма МРТ, позволяющая визуализировать все желчные протоки и возможные препятствия для оттока желчи без инвазивных маневров, таких как ретроградная холангиография и чрескожная холангиография);
- Экоэндоскопия и ретроградная холангиография или ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography) - инвазивные исследования, выполняемые как обычная гастроскопия, которые позволяют не только визуализировать главный желчный путь, но и проводить оперативные маневры, такие как установка протезов; поскольку это инвазивный маневр, он может иметь такие осложнения, как панкреатит;
- Перкутанная транспеченочная холангиография или ПТХ (Percutaneous Transhepatic Cholangiography) выполняется путем введения катетера в желчевыводящие пути через брюшную стенку под рентгенологическим наведением, что позволяет визуализировать билиарные структуры и дренировать желчь. Этот маневр также может иметь осложнения, такие как лихорадка, боль и кровотечение;
- диагностическая лапароскопия: это хирургическая процедура, выполняемая под общей анестезией, которая с помощью оптического зонда позволяет исследовать внутренние органы, помогая исключить наличие метастазов, которые могут стать противопоказанием к хирургическому лечению.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
Диагностика и лечение холангиокарциномы требует мультидисциплинарного подхода с синергетическим вмешательством хирургов, гастроэнтерологов, радиологов, онкологов и радиотерапевтов. В настоящее время единственным потенциально излечимым методом лечения является хирургическая резекция. На самом деле, резекция печени необходима для получения свободных от болезни краев (R0), которые являются одним из основных факторов, определяющих долгосрочную выживаемость.
Если хирургическое лечение не показано на момент постановки диагноза (около 70% пациентов считаются неоперабельными при постановке диагноза), пациент оценивается на предмет начала программы первичной химиотерапии и/или радиотерапии (паллиативной или, возможно, неоадъювантной), а затем операция пересматривается на основании ответа на комплекс лечения. Если наличие новообразования в месте локализации приводит к обструктивной желтухе, она устраняется путем установки билиарного эндопротеза с помощью ЭРХПГ (когда это технически возможно) или чрескожного дренирования, а также возможно назначение поддерживающей терапии (например, для купирования хронической боли).
В нашем отделении пациентов с холангиокарциномой, которые являются кандидатами на операцию, ведут в соответствии со структурированным протоколом (так называемая "предоперационная оптимизация"), направленным на устранение предоперационных симптомов и предотвращение послеоперационных осложнений. Это путь, систематическое внедрение которого продемонстрировало значительные преимущества для пациента. Она состоит из:
Диагностическая лапароскопия (исключает наличие метастазов за пределами печени и, таким образом, позволяет избежать операции с большими разрезами у пациентов, которые в настоящее время не могут получить пользу от хирургического удаления заболевания)
Лечение желтухи: в зависимости от продолжительности и тяжести желтухи оценивается необходимость установки чрескожного билиарного дренажа, который задерживает желчные протоки той части печени, которая не будет удалена (таким образом, правый дренаж у пациентов, которые являются кандидатами на левую гепатэктомию и наоборот) и помогает улучшить функцию органа с перспективой последующей операции.
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ АНАЛИЗЫ: Все пациенты с холангиокарциномой подвергаются систематическому анализу NGS для выявления специфических мутаций/транслокаций, что позволяет использовать целевые препараты.
Прогноз и последующее наблюдение
В зависимости от характеристик пациента и заболевания (по результатам гистологического исследования) рассматривается вопрос о проведении периода химиотерапии или радиотерапии (адъювантной, т.е. проводимой после операции). По окончании любого запланированного химио- и радиотерапевтического лечения пациент будет проходить периодическую серию обследований и инструментальный и гематологический контроль для отслеживания эффекта терапии в течение определенного времени и ранней диагностики любого рецидива. Планирование контроля с течением времени называется последующим наблюдением и длится не менее 5 лет, по истечении которых предполагается, что риск рецидива заболевания сопоставим с риском в общей популяции.
Термин прогноз относится к долгосрочным результатам лечения, предложенного пациенту; это статистические данные, полученные в результате различных исследований, наблюдающих за течением болезни у большого количества пациентов. Это не означает, что пациент проживет только 5 или 10 лет, но указывает на процент пациентов, которые, по результатам крупных исследований, были живы 5 или 10 лет после лечения. Важно помнить, что эти статистические данные являются ориентировочными: ни один врач не может точно определить, каким будет результат лечения у конкретного пациента, или дать количественную оценку выживаемости. При холангиокарциноме прогноз зависит от: состояния краев резекции (лучше при отрицательных); поражения лимфатических узлов (лучше при отсутствии поражения лимфатических узлов); гистологического варианта (лучше при папиллярной); степени дифференцировки (лучше при более дифференцированной); наличия метастазов.
К сожалению, у большинства пациентов с холангиокарциномой плохой прогноз, в основном потому, что у значительной части из них на момент постановки диагноза болезнь находится на поздней стадии; только 20-30% являются кандидатами на операцию, которая, как уже упоминалось, является единственной возможностью излечения этой опухоли. При внепеченочных холангиокарциномах 5-летняя выживаемость составляет от 15-20% до 42% при локализованных и резектабельных опухолях и не более 1% при метастатических опухолях.