سرطان القنوات الصفراوية خارج الكبد (ورم كلاتسكين)
ما هذا؟
سرطان القنوات الصفراوية هو ورم خبيث ناتج عن تحول الخلايا في القناة الصفراوية، وهي القنوات التي تنقل الصفراء من الكبد إلى الأمعاء، ويمثل حوالي 20٪ من جميع سرطانات الكبد الأولية. هناك انتشار بين الرجال، مع ذروة الإصابة في العقد السابع من العمر.
تنضم القناة الكيسية في المرارة إلى القناة الكبدية لتشكيل القناة الصفراوية التي تقوم مع القناة البنكرياسية بصب محتوياتها في الأمعاء (الاثني عشر) من خلال صمام يسمى (Vater ampulla). يمكن أن ينشأ سرطان القنوات الصفراوية من الخلايا الظهارية في القنوات الصفراوية، سواء داخل الكبد أو خارجه ، باستثناء المرارة وأمبولا فاتر.
يمكن تصنيفها وفقًا لموقعها التشريحي على طول الشجرة الصفراوية:
- الطرفية أو داخل الكبد (CCI)، والتي تنشأ في الكبد.
- خارج الكبد (CCE) الذي ينشأ من القناة الصفراوية خارج الكبد ويتم تمييزه بدوره إلى:
- ورم هيلارأو كلاتسكين الذي ينشأ عند التقاء القناة الصفراوية اليمنى أو اليسرى (الوصلة الصفراوية).
- بعيدا عن الجزء الطرفي من القناة الصفراوية.
من وجهة النظر النسيجية، أي خصائص الخلايا التي تتكون منها، يمكن أن يحتوي سرطان القنوات الصفراوية على عدة متغيرات: إنه في الأساس سرطان غدي (حليمي، مخاطي، خلية صافية، معوي، إلخ)، أو سرطان (خلية حرشفية، غير متمايزة، مع خلايا صغيرة، وما إلى ذلك). اعتمادًا على درجة التمايز، أي اعتمادًا على ما إذا كانت الخلايا السرطانية تشبه خلايا الظهارة الأصلية أم لا، يتم تصنيف الأورام إلى أورام متباينة جيدًا ومتمايزة بشكل معتدل وغير متباينة بشكل جيد أو غير متمايزة.
يتم تشخيص حوالي 50,000 حالة جديدة من سرطان الكبد كل عام في أوروبا، ويمثل سرطان القنوات الصفراوية حوالي 20٪ منها. يبلغ معدل الإصابة السنوي في أوروبا حوالي 1.5 حالة لكل 100،000 نسمة. يعتبر المرض أكثر شيوعًا في دول جنوب شرق آسيا، بسبب عوامل الخطر البيئية المختلفة، على الرغم من أن عدد الحالات الجديدة في السنوات الأخيرة يتزايد أيضًا في الغرب.
تحدث معظم حالات سرطان القنوات الصفراوية بدون عامل مسبب واضح. ومع ذلك، في حالات قليلة ، من المعروف أن بعض الظروف البيئية أو العادات أو حالات التعرض تزيد من احتمالية الإصابة بالسرطان. عوامل الخطر الرئيسية المحددة التي تشترك في العملية الالتهابية المزمنة في الهياكل الصفراوية (بسبب عرقلة تدفق الصفراء) هي: التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي؛ التشوهات الكيسية في القناة الصفراوية (مرض كارولي والخراجات الصفراوية)؛ الالتهابات الطفيلية (Clonorchis sinensis، نموذجية لـ البلدان الشرقية)؛ تليف الكبد (غالبًا بسبب تعاطي الكحول أو العدوى بفيروسات التهاب الكبد B و C)؛ التعرض للعوامل الفيزيائية والكيميائية مثل الرادون والأسبستوس والثوروتراست والنيتروزامين والديوكسين.
ما هي الأعراض؟
يمكن أن يؤدي نمو سرطان القنوات الصفراوية إلى انسداد القناة الصفراوية، وبالتالي فإن العلامات والأعراض النموذجية التي يجب أن تنبه المريض هي: اليرقان (تغير لون الجلد والصلبة إلى اللون الأصفر)، والألم، والبراز قليل اللون والطباشيري، والبول الداكن اللون. العلامات السريرية الشائعة الأخرى للانسداد الصفراوي هي الحكة وتضخم الكبد وفقدان الوزن والحمى.
لا يكون تشخيص سرطان القنوات الصفراوية واضحًا دائمًا، خاصة عندما تكون الأعراض النموذجية (اليرقان والألم والتغيرات في البراز والبول) والحاجة إلى العناية الطبية والتحقيقات غير متوفرة. في حالة الاشتباه في وجود ورم في القناة الصفراوية، فإن سلسلة من الفحوصات السريرية والدم (المختبر) والأدوات تجعل من الممكن إجراء تشخيص سريع وصحيح من أجل تأكيد أو استبعاد مرض الأورام. تشمل التحليلات المعملية البيليروبين والفوسفاتاز القلوي والغلوتاميل ترانسفيراز، بالإضافة إلى علامات الأورام(CEA) وخاصة (CA 19.9)، والتي تبدو قيمها أيضًا مهمة لاستبعاد المرض المتبقي بعد الجراحة، أو توثيق الانتكاس الأولي للمرض، أو تقييم الآثار الطبية للعلاج.
- اليرقان ،
- الألم ،
- البراز ذو اللون الطباشيري ،
- البول الداكن اللون ،
- الحكة ،
- تضخم الكبد
- فقدان الوزن
- الحمى
كيف يتم تشخيصه؟
تشمل الفحوصات الآلية التي يمكن استخدامها لإجراء التشخيص:
- الموجات فوق الصوتية للبطن (تقيم العلامات غير المباشرة للمرض، بما في ذلك تمدد القناة الصفراوية)؛
- التصوير المقطعي المحوسب؛
- التصوير بالرنين المغناطيسي وتصوير الأوعية الصفراوية بالرنين المغناطيسي (شكل معين من التصوير بالرنين المغناطيسي) يسمح لك بتصوير القناة الصفراوية بأكملها والعائق المحتمل لتدفق الصفراء دون اللجوء إلى المناورات الغازية مثل تصوير الأوعية الصفراوية الرجعي وتصوير الأوعية الصفراوية عن طريق الجلد ؛
- التنظير البيئي وتصوير الأوعية الصفراوية الرجعي (تصوير البنكرياس بالمنظارالرجعي)، والفحوصات الغازية التي يتم إجراؤها مثل تنظير المعدة العادي، والتي لا تسمح فقط بتصور القناة الصفراوية الرئيسية، ولكن أيضًا لإجراء مناورات جراحية مثل تركيب الأطراف الاصطناعية؛ كما هو الحال في هذه المناورة الغازية، يمكن أن يكون لها مضاعفات مثل التهاب البنكرياس؛
- يتم إجراء تصوير الأوعية الصفراوية عن طريق الجلد (تصوير الأوعية الصفراوية عبر الجلد) عن طريق إدخال قسطرة في القناة الصفراوية من خلال جدار البطن تحت التوجيه الإشعاعي، مما يسمح بتصور الهياكل الصفراوية وتصريف الصفراء. يمكن أن تسبب هذه المناورة أيضًا مضاعفات مثل الحمى والألم والنزيف؛
- تنظير البطن التشخيصي: هذا إجراء جراحي يتم إجراؤه تحت التخدير العام والذي يسمح، باستخدام مسبار بصري، لاستكشاف الأعضاء الداخلية واستبعاد وجود النقائل التي من شأنه أن يمنع العلاج الجراحي.
الإختبارات (الفحوصات) المقترحة
كيف يتم علاجه؟
يتطلب تشخيص سرطان القنوات الصفراوية وعلاجه اتباع نهج متعدد التخصصات مع التدخل التآزري للجراحين وأخصائي الجهاز الهضمي وأخصائيي الأشعة وأطباء الأورام وأخصائيي العلاج الإشعاعي. العلاج الوحيد المحتمل حاليًا هو الاستئصال الجراحي. في الواقع ، يعتبر استئصال الكبد ضروريًا للحصول على هوامش خالية من الأمراض (هوامش R0) ، والتي تعد أحد المحددات الرئيسية للبقاء على المدى الطويل.
إذا لم تتم الإشارة إلى العلاج الجراحي عند التشخيص (حوالي 70٪ من المرضى يعتبرون غير قابلين لاجراء للاستئصال عند التشخيص) ، يتم تقييم المريض لبدء برنامج العلاج الكيميائي الأولي و / أو العلاج الإشعاعي (المسكن أو ربما المساعد الجديد) ثم يتم إعادة النظر في الجراحة اعتمادًا على الاستجابة للعلاج بأكمله. إذا تسبب موقع وجود الورم في اليرقان الانسدادي ، فانه يتم التعامل مع ذلك عن طريق وضع الدعامات الصفراوية بواسطة(ERCP) أو بواسطة التصريف عن طريق الجلد ، ويمكن وضع علاج داعم (مثلا لتسكين الألم المزمن).
في وحدتنا ، تتم رعاية المرضى المصابين بسرطان القنوات الصفراوية المرشحين للجراحة وفقًا لبروتوكول منظم (يُسمى "التحسين قبل الجراحة") ، والذي يهدف إلى التحكم في الأعراض قبل الجراحة والوقاية من مضاعفات ما بعد الجراحة. لقد أظهر التنفيذ المنهجي لهذا المسار فوائد كبيرة للمرضى. وهو يتألف من:
تنظير البطن التشخيصي (لاستبعاد وجود النقائل خارج الكبد وبالتالي تجنب الجراحة بشقوق كبيرة في المرضى الذين لا يستطيعون حاليًا الاستفادة من الاستئصال الجراحي لمرض الكبد).
علاج اليرقان: اعتمادًا على مدة وشدة اليرقان ،يتم تقييم مدى الحاجة إلى وضع مصرف الصفراء عن طريق الجلد ، والذي يحوّل القنوات الصفراوية من جزء الكبد الذي لن تتم إزالته (وبالتالي التصريف الأيمن في المرضى المرشحين لاستئصال الكبد الأيسر والعكس صحيح) ويساهم في تحسين وظيفة العضو استعدادا للجراحة اللاحقة.
التحليل الجزيئي: يتم تقييم جميع المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات الصفراوية بشكل روتيني عن طريق تحليل (NGS) لتحديد الطفرات/التحولات المحددة لتمكين استخدام الأدوية الموجهة.
التشخيص والمتابعة
اعتمادًا على خصائص المريض والمرض (عند الفحص النسيجي) ، يتم النظر في فترة العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي (المساعد ، أي يتم إجراؤه بعد الجراحة) . في نهاية أي علاج كيميائي وعلاج إشعاعي ، سيخضع المريض لسلسلة دورية من الفحوصات والفحوصات الآلية والدموية من أجل مراقبة آثار العلاج بمرور الوقت وإنشاء تشخيص مبكر لتكرار محتمل. يسمى تخطيط الفحوصات بمرور الوقت بالمتابعة وتستمر لمدة 5 سنوات على الأقل ، وبعد ذلك يُفترض أن خطر تكرار المرض يصبح مشابهًا لخطر تكرار المرض بالنسبة لعامة السكان.
يشير مصطلح التشخيص إلى النتيجة طويلة المدى للعلاج المقدم للمريض ؛ هذه بيانات إحصائية من دراسات مختلفة ترصد تطور المرض لدى عدد كبير من المرضى. هذا لا يعني أن المريض سيعيش فقط 5 أو 10 سنوات ، ولكنه يشير إلى النسبة المئوية للمرضى الذين ، في دراسات كبيرة ، كانوا على قيد الحياة بعد 5 أو 10 سنوات من العلاج. من المهم أن نتذكر أن هذه الإحصائيات إرشادية: لا يمكن لأي طبيب أن يحدد بالضبط نتيجة العلاج في مريض بصفة فردية أو تحديد مدة البقاء على قيد الحياة. في حالة سرطان القنوات الصفراوية ، يعتمد التشخيص على: حالة هوامش الاستئصال (أفضل عندما تكون سلبية) ؛ تورط العقدة الليمفاوية (أفضل في غياب تورط العقدة الليمفاوية) ؛ المتغير النسيجي (أفضل لبراعم التذوق)؛ درجة التمايز (الأفضل للأكثر تمايزًا)؛ وجود النقائل.
لسوء الحظ ، فإن تشخيص معظم مرضى سرطان القنوات الصفراوية سيئ ، ويرجع ذلك أساسًا إلى أن نسبة كبيرة منهم يعانون من مرض متقدم وقت التشخيص ؛ فقط 20 إلى 30٪ مرشحين للجراحة ، وهي الإمكانية الوحيدة لعلاج هذا الورم. في أورام القنوات الصفراوية خارج الكبد ، تتراوح معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات من 15 إلى 20٪ ، وإلى 42٪ للأورام الموضعية والقابلة للاستئصال ، ولا تتجاوز 1٪ للأورام النقيلية.