Cáncer de estómago

¿Qué es?

Se trata de una neoplasia maligna que afecta predominantemente a las partes distal (antro) y proximal (fondo) del estómago. Se ha demostrado que el 10% de los individuos con gastritis atrófica crónica desarrollan un carcinoma gástrico entre 9 y 26 años después del diagnóstico. En el 95% de los casos se trata de un adenocarcinoma.

El cáncer gástrico se caracteriza por la degeneración de las células de la pared gástrica, que en el estadio localmente avanzado puede extenderse a los ganglios linfáticos perigástricos. La forma más frecuente de cáncer gástrico es la de origen glandular (adenocarcinoma) que se distingue en forma difusa, más frecuente en individuos jóvenes con el tipo de sangre A, y forma intestinal, más común en pacientes de edad avanzada y que suele localizarse en la parte distal del estómago.

Se trata de una neoplasia frecuente, que ocupa el sexto lugar en incidencia y el cuarto en mortalidad. En Europa, la incidencia anual es de 12-15 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. En los últimos años, la incidencia y la mortalidad han disminuido, especialmente en los países más desarrollados: esto se debe a la mejora de las condiciones de vida y al aumento del consumo dietético de fruta fresca, verduras y vitaminas, así como a un tratamiento médico y quirúrgico más adecuado. Actualmente, se ha observado que la incidencia del cáncer gástrico en el sitio proximal (cardial) ha aumentado mientras que la incidencia del sitio distal (cuerpo-anterior) ha disminuido.

Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de estómago. Estos incluyen:

- infección por Helicobacter pylori: este microorganismo induce la inflamación crónica de la mucosa gástrica y la consiguiente reducción de la secreción de jugo gástrico. Esto da lugar a una gastritis atrófica crónica y, posteriormente, a una metaplasia intestinal que se considera precancerosa. La infección por HP también reduce la absorción de la vitamina C, cuyo valor plasmático tiende a disminuir, lo que supone un factor de predisposición al cáncer gástrico. Por lo tanto, es crucial que el HP, cuando se diagnostica, se erradique para la prevención primaria del cáncer gástrico. Sin embargo, sólo un porcentaje muy pequeño de pacientes con gastritis atrófica crónica e infección por Helicobacter pylori desarrollan cáncer. Por tanto, el Helicobacter pylori debe considerarse sólo uno de los factores de riesgo, ya que este tipo de neoplasia es un resultado de la acción combinada de muchos factores diferentes, no todos conocidos.

  • factores dietéticos: la ingestión de alimentos cuya cocción implica una carbonización parcial, así como la ingesta excesiva de carne roja, favorecen la aparición del cáncer de estómago;
  • el tabaquismo y el abuso del alcohol;
  • cirugía resectiva gástrica previa;
  • anemia perniciosa (por deficiencia de vitamina B12);
  • enfermedad de Menetrier (deficiencia en la secreción de jugo gástrico);
  • pólipos gástricos.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas del cáncer gástrico no son específicos y dependen del estadio de evolución de la enfermedad. Esta es una de las razones por las que el diagnóstico en los países occidentales suele ser tardío. En los primeros casos, los síntomas pueden estar ausentes o puede haber dispepsia o disfagia. En los casos avanzados con dolor en el epigastrio (normalmente como ardor postprandial), fatiga, anorexia, sarcofobia (rechazo a comer carne), mala digestión, pérdida de peso y vómitos repetidos, se recomienda encarecidamente una revisión médica. Un síntoma tardío, que suele ser la expresión de una complicación, es la hemorragia, que puede manifestarse en forma de vómitos sanguinolentos (sangre de color rojo vivo o café) o la emisión de heces de color brea o sangre más o menos digerida (melena). 

  • dolor epigástrico
  • fatiga
  • anorexia
  • sarcofobia
  • maldigestión
  • pérdida de peso
  • vómitos repetidos
  • hemorragia
  • vómitos hemáticos
  • melena
  • sangre oculta en las heces

¿Cómo se diagnostica?

Las investigaciones indispensables para definir el nivel de propagación de la enfermedad y, por lo tanto, elegir la terapia más adecuada son

  • esofagogastroduodenoscopia (EGDS): este examen es indispensable para el diagnóstico porque permite visualizar la lesión, tomar biopsias, definir la presencia de condiciones de riesgo como la precancerosis (metaplasia intestinal, displasia), hacer un seguimiento en el tiempo (el examen es, de hecho, fácilmente repetible) y, además, realizar intervenciones endoscópicas resectivas en presencia de tumores en las primeras fases. La finalización de la estadificación implica la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen completo y, en algunos casos, la ecoendoscopia y la laparoscopia diagnóstica con lavado peritoneal con búsqueda de CTM para excluir la carcinosis peritoneal.  Las metástasis se detectan mediante ecografía abdominal, TC de tórax y abdomen completo o RMN abdominal, y gammagrafía esquelética o RMN cerebral en presencia de síntomas neurológicos sospechosos de metástasis cerebrales;
  • ecoendoscopia: ecografía de contacto de la pared del estómago durante la EGDS, un examen esencial para definir mejor el grado de infiltración del tumor en la pared gástrica (estadio T), la presencia de ganglios linfáticos perigástricos patológicos (estadio N) y para definir una posible infiltración de órganos vecinos (por ejemplo, el páncreas);
  • TC: para diagnosticar cualquier metástasis linfática o parenquimatosa a distancia (hígado, pulmones);
  • laparoscopia: introducción de una cámara de vídeo en la cavidad abdominal para evaluar la presencia de localizaciones secundarias en el peritoneo.
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Exámenes sugeridos

¿Cómo se trata?

Son posibles varias terapias. La combinación o no de las distintas posibilidades y el orden en que se aplican vienen determinados por el estadio de la enfermedad.

Tratamiento endoscópico: esta opción sólo es posible en casos seleccionados de cáncer de estómago temprano en los que el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos es nulo o casi nulo.

Tratamiento quirúrgico: la cirugía sigue siendo el tratamiento principal del cáncer de estómago y es obligatoria en las formas no localmente avanzadas y en ausencia de metástasis a distancia. En las formas localmente avanzadas, la cirugía se realiza después de la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria). La elección del tipo de cirugía (gastrectomía subtotal o gastrectomía total) depende de la localización y la extensión de la enfermedad. La ablación del estómago o de una parte del mismo debe combinarse siempre con una  extirpación cuidadosa de los ganglios linfáticos locorregionales. En los últimos años se ha perfeccionado la técnica de la gastrectomía laparoscópica, que no requiere grandes incisiones quirúrgicas y, por tanto, permite una estancia hospitalaria más corta, menos dolor postoperatorio y una reanudación más rápida de la alimentación y la vida social. Cirugía paliativa: en algunos casos de estenosis pilórica, se realiza una operación de gastroeneroanastomosis laparoscópica.

Paliación endoscópica: se realiza como alternativa a la cirugía, mediante la inserción endoscópica de endoprótesis autoexpandibles o el tratamiento con láser, en casos de obstrucción pilórica, para permitir la alimentación del paciente.

Quimioterapia: la evolución de la cirugía ha ido de la mano de la quimioterapia. La introducción de nuevos fármacos anticancerosos más eficaces y con menos efectos secundarios también ha propiciado su aplicación en el campo del cáncer gástrico. Podemos reconocer tres modalidades diferentes de tratamiento:

  • quimioterapia neoadyuvante: es el tratamiento con fármacos anticancerosos que precede a la cirugía. Se aplica en casos de tumores localmente avanzados y tiene como objetivo reducir el volumen de la neoplasia y garantizar así una mejor radicalidad oncológica con la cirugía y, al mismo tiempo, reducir el riesgo de recidiva y aumentar la supervivencia;
  • quimioterapia adyuvante: es el tratamiento con fármacos antitumorales que sigue a la cirugía y tiene como objetivo reducir el riesgo de recidiva de la enfermedad y, por tanto, mejorar la supervivencia a distancia. En el caso de la enfermedad metastásica sólo se administra quimioterapia más o menos combinada con el anticuerpo monoclonal anti-HER2 (Trastuzumab) si es HER2 positivo con el objetivo de aumentar la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión, los síntomas relacionados con la enfermedad y la calidad de vida.
  • quimioterapia intraperitoneal: infusión de fármacos anticancerosos en la cavidad peritoneal con el objetivo de reducir el riesgo de recidiva peritoneal del cáncer gástrico.

Radioterapia: la eficacia real de la radioterapia en el tratamiento del cáncer gástrico aún no está demostrada, pero estudios recientes muestran que su uso reduce la incidencia de recidiva en el lugar de la cirugía.

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