Инъекция ботулотоксина
Что это?
Ботулотоксин - это вещество, вырабатываемое бактерией Clostridium botulinum. В природе существует семь различных серотипов ботулотоксина, но в настоящее время в терапии используются только тип А и тип В. Ботулотоксин вводится через:
- инъекции в мышцы: здесь он уменьшает выделение "химического медиатора" ацетилхолина, который вырабатывается нервами, чтобы дать мышцам команду сокращаться. Это может уменьшить или полностью остановить сокращения введенной мышцы;
- внутрикожные/подкожные инъекции, при которых токсин блокирует нервные импульсы, стимулирующие потовые железы, тем самым уменьшая количество выделяемого пота;
- инъекции в слюнные железы, приводящие к снижению секреции слюны
Когда показана эта процедура?
ПОДТВЕРЖДЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ (не все особенности, связанные с ботулотоксином, имеют все перечисленные ниже показания):
- блефароспазм, гемифациальный спазм и сопутствующие фокальные дистонии;
- цервикальная дистония;
- фокальная спастичность верхних и нижних конечностей у взрослых пациентов, перенесших инсульт;
- фокальная спастичность, связанная с динамической эквинусной деформацией стопы вследствие спастичности у амбулаторных педиатрических пациентов с церебральным параличом в возрасте двух лет и старше;
- стойкий и тяжелый первичный гипергидроз подмышек;
- хроническая мигрень;
- недержание мочи вследствие гиперактивного мочевого пузыря или нейрогенной гиперактивности мышц детрузора.
НЕ ПОДТВЕРЖДЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ в связи с неполнотой данных о безопасности и эффективности лекарственного средства, но для которых литературные данные поддерживают его применение:
- спастичность, ограниченная формами, не включенными в разрешенные показания;
- стойкий и тяжелый первичный очаговый гипергидроз (пальмарный или лицевой), мешающий нормальной повседневной деятельности или социальным отношениям и устойчивый к местному лечению, ограниченный формами, не включенными в разрешенные показания;
- фокальные и сегментарные дистонии, ограниченные формами, не включенными в разрешенные показания (например, кинезигенные дистонии верхних конечностей, такие как судороги писателя и музыканта);
- сиалорея и другие заболевания слюнных желез;
- постпаралитические лицевые синкинезии;
- тремор, тики, миоклонус и другие гиперкинетические/ дискинетические двигательные расстройства (ларингеальная дистония).
Согласно определениям AIFA от 17 июля 2014 года и 25 сентября 2014 года, по некоторым из вышеупомянутых показаний (спастичность, первичный фокальный гипергидроз, фокальные и сегментарные дистонии) ботулотоксин типа А может поставляться Национальной системой здравоохранения (NHS) в соответствии с Законом № 648 от 23 декабря 1996 года, а также по разрешенным показаниям.
Как она выполняется?
Препарат вводится путем инъекций - внутримышечных, подкожных или внутриглазничных, в зависимости от лечащей патологии.
Количество инъекций, место, доза и частота лечения инъекциями ботулотоксина определяются в каждом конкретном случае лечащим врачом. Терапевтический эффект наступает после переменного латентного периода (обычно 3-4 дня) и может варьироваться в зависимости от патологии, объема инъецируемых мышц и используемой дозы. В целом, пик фармакологического эффекта обычно наблюдается примерно через 2-3 недели, с последующей фазой стабилизации и последующим возвращением к исходным условиям чуть более чем через три месяца. Лечение ботулотоксином является чисто симптоматическим, поэтому его необходимо повторять в зависимости от клинической картины и терапевтического ответа, и в любом случае до истечения двух месяцев после предыдущего лечения: в действительности наблюдалось снижение терапевтического эффекта, вероятно, опосредованное антителами, блокирующими молекулу, из-за слишком частых инфильтраций.
Техника инфильтрации в большинстве случаев относительно проста. В редких случаях, когда целевые мишени плохо доступны, или когда требуется максимальная избирательность инфильтрации, целесообразно проводить лечение под руководством ультразвука (сиалорея, спастичность, цервикальная дистония) или электромиографии (писчий спазм, дистония гортани), чтобы ограничить распространение препарата и возникающие побочные эффекты.
Восстановление
В конце процедуры устанавливается катетер для мочевого пузыря, который удаляется через несколько часов после процедуры. Выделение розоватой мочи или крови является нормальным явлением в первые несколько дней после процедуры. Как правило, действие препарата проявляется через 7-10 дней после инъекции и сохраняется в течение примерно 6 месяцев. Преходящий паралич, вызываемый токсином в обычной дозе 100-200 МЕ, приводит к исчезновению недержания мочи и уменьшению частоты мочеиспускания.
Краткосрочные осложнения
В некоторых случаях необходимо провести экстемпоральную катетеризацию для опорожнения мочевого пузыря. Другим возможным осложнением является инфекция мочевыводящих путей. Однако это не является серьезным являением и лечится антибиотиками.
Долгосрочные осложнения
Единственным реальным осложнением, описанным в литературе, является преходящая астения, но она наблюдалась в редких случаях и у квадриплегиков.
Противопоказания
Применение ботулотоксина противопоказано в случаях:
- известной повышенной чувствительности к самому токсину или к любому из его вспомогательных веществ;
- наличия инфекции в месте введения препарата;
- наличия лиц с нарушениями нервно-мышечного соединения (например, миастения гравис или синдром Ламберта-Итона).
Применение препарата не рекомендуется:
- для лиц с историей дисфагии или затрудненного дыхания;
- для субъектов с диагнозом нервно-мышечного заболевания;
- при беременности;
- при лактации.
Использование требует особого внимания в случае:
- одновременного приема аминогликозидов или спектиномицина, а также средств, нарушающих нервно-мышечную передачу (например, курареподобных соединений);
- глаукомы углового закрытия (или пациент имеет риск развития этого типа глаукомы).
Сообщения об аллергии на ботулотоксин или его вспомогательные вещества крайне редки. Фармацевтические препараты ботулотоксина также содержат человеческий альбумин. Как и в случае с другими препаратами крови, риск передачи инфекционных агентов не может быть исключен с абсолютной уверенностью; однако в настоящее время нет сообщений о передаче вирусов, связанных с лечением ботулотоксином.
В редких случаях преходящего ухудшения зрения пациент не должен управлять автомобилем или работать с механизмами. Сообщалось об очень редких случаях глаукомы.
После инъекций высоких доз ботулотоксина системные побочные эффекты, связанные с распространением токсина от места инъекции, отмечались крайне редко. К таким эффектам относятся:
- высокая температура и гриппоподобные симптомы;
- слабость и общее недомогание;
- сухость во рту;
- трудности при глотании пищи или жидкостей с последующим риском аспирации в дыхательные пути;
- нерегулярное сердцебиение, сердечные приступы;
- судороги или конвульсии, о которых особенно сообщалось после лечения постоянных мышечных спазмов в ногах у детей с церебральным параличом.
Побочные эффекты, связанные с механическим действием инфильтрата, а не с фармакологическим действием токсина, включают:
- боль или жжение в месте укола даже через несколько часов после инъекции;
- головокружение, нечеткость зрения, гипотензия вплоть до обморока;
- гематома в месте прививки (которая не влияет на эффективность лечения).
Другие побочные эффекты зависят от обрабатываемых участков мышц и обычно возникают в течение первых нескольких дней после лечения и продолжаются от нескольких дней до двух-трех недель. Эти эффекты перечислены ниже:
1. инъекции в мышцы век и лица могут вызвать:
Общие побочные эффекты:
- небольшие кровоизлияния под кожей, опущение век, трудности с полным закрытием одного или обоих глаз, чрезмерное слезотечение, раздражение конъюнктивы, сухость глаз и чувствительность к свету.
Менее распространенные побочные эффекты:
- помутнение или двоение в глазах, воспаление роговицы, слабость мышц лица с изменением выражения лица, изгиб ободка века внутрь или наружу, отек части лица или век.
Редкие побочные эффекты:
- повышение внутриглазного давления, изъязвление роговицы
2. инъекции в мышцы шеи могут вызвать:
Общие побочные эффекты
- затрудненное глотание (дисфагия).
Необычные побочные эффекты:
- ощущение тяжелой головы или слабой шеи, головокружение, головные боли, скованность или болезненность мышц, сухость во рту, изменение тембра голоса
3. инъекции во внутреннюю мускулатуру гортани:
- ларингоспазм при инфильтрации (редко), афония (часто), дисфагия.
4. инъекции в мышцы конечностей могут вызвать:
Общие побочные эффекты:
- слабость в пораженной конечности, преходящая боль или судороги в пораженной конечности, у детей недержание мочи (неспособность контролировать опорожнение мочевого пузыря), диарея или запор, потеря аппетита, проблемы с ходьбой также возможны (с частотой 1-5%).
5. подкожные инъекции в местах повышенного потоотделения могут вызвать:
- усиление потоотделения на других участках, кроме леченного, зуд, легкая и преходящая слабость рук.
6. инъекции в слюнные железы чаще всего могут вызвать следующие эффекты:
- дисфагия или обострение дисфагии, если она уже присутствует, слабость жевательных мышц, сухость во рту.
Редкие побочные эффекты:
- локальная инфекция слюнных желез с покраснением, припухлостью, болью и иногда лихорадкой, гематомы, камни слюнных протоков, частичное поражение ветвей лицевого нерва.
7. инъекции везико-уретральной системы могут вызвать:
- инъекция мышцы детрузора может привести к неэффективному и неполному опорожнению мочевого пузыря;
- инъекция мышцы сфинктера может привести к недержанию мочи.