Injection de toxine botulique
Qu'est-ce que c'est?
La toxine botulique est une substance produite par la bactérie Clostridium botulinum. Il existe sept sérotypes différents de toxine botulique dans la nature, mais actuellement, seuls les types A et B sont utilisés en thérapie. La toxine botulique est administrée par:
- des injections dans les muscles : dans ce cas, il réduit la libération du "médiateur chimique", l'acétylcholine, qui est produit par les nerfs pour commander aux muscles de se contracter. De cette façon, il est possible de réduire ou d'arrêter complètement les contractions du muscle injecté ;
- des injections intradermiques/sous-cutanées où la toxine bloque les impulsions nerveuses qui stimulent les glandes sudoripares, réduisant ainsi la quantité de sueur produite;
- des injections dans les glandes salivaires entraînant une réduction de la sécrétion salivaire.
Quand cette intervention est-elle indiquée ?
INDICATIONS AUTORISÉES (toutes les spécialités de toxine botulique n'ont pas toutes les indications énumérées ci-dessous):
- blépharospasme, spasme hémifacial et dystonies focales associées;
- dystonie cervicale;
- spasticité focale des membres supérieurs et inférieurs chez les patients adultes victimes d'un AVC;
- spasticité focale associée à une déformation dynamique du pied en équin due à la spasticité chez des patients pédiatriques ambulatoires atteints d'infirmité motrice cérébrale, âgés de deux ans ou plus;
- hyperhidrose primaire persistante et sévère des aisselles;
- migraine chronique;
- incontinence urinaire due à une vessie hyperactive ou à une hyperactivité neurogène du muscle détrusor.
INDICATIONS NON AUTORISÉES en raison de données incomplètes sur la sécurité et l'efficacité du médicament, mais pour lesquelles les données de la littérature soutiennent son utilisation:
- spasticité, limitée à des formes non incluses dans les indications autorisées;
- hyperhidrose focale primaire (palmaire ou faciale) persistante et sévère qui interfère avec les activités quotidiennes normales ou les relations sociales et qui est résistante au traitement topique, limitée aux formes non incluses dans les indications autorisées;
- dystonies focales et segmentaires, limitées à des formes non incluses dans les indications autorisées (par exemple, dystonies kinésigènes des membres supérieurs, telles que la crampe du scribe et du musicien);
- sialorrhée et autres troubles des glandes salivaires;
- syncinésies faciales post-paralytiques;
- tremblements, tics, myoclonies et autres troubles du mouvement hyperkinétiques/dyskinétiques (dystonie laryngée).
Avec les déterminations de l'AIFA du 17 juillet 2014 et du 25 septembre 2014, pour certaines des indications susmentionnées (spasticité, hyperhidrose focale primaire, dystonies focales et segmentaires), la toxine botulique de type A peut être fournie par le système sanitaire national (SSN) en vertu de la loi n° 648 du 23 décembre 1996, ainsi que pour les indications autorisées.
Comment est-il exécuté ?
Le médicament est administré par injection, par voie intramusculaire, sous-cutanée ou intraglandulaire, en fonction de la pathologie traitée.
Le nombre d'injections, la localisation, la dose et la fréquence du traitement par injections de toxine botulique sont décidés au cas par cas par le médecin en charge du traitement. L'effet thérapeutique intervient après une période de latence variable (généralement 3-4 jours) et peut varier en fonction de la pathologie, du volume de muscles injectés et de la dose utilisée. En général, on observe un pic de l'effet pharmacologique après environ 2 à 3 semaines, suivi d'une phase de stabilisation et d'un retour aux conditions de base en un peu plus de trois mois. Le traitement avec la toxine botulique est purement symptomatique et doit donc être répété en fonction du tableau clinique et de la réponse thérapeutique, et en tout cas avant que deux mois ne se soient écoulés depuis le traitement précédent : on a en effet observé une diminution de l'effet thérapeutique, probablement médiée par des anticorps bloquant la molécule, en raison d'infiltrations trop fréquentes.
La technique d'infiltration est relativement simple dans la plupart des cas. Dans de rares cas, lorsque les cibles sont peu accessibles, ou lorsqu'une sélectivité maximale de l'infiltration est requise, il est conseillé de réaliser le traitement sous guidage échographique (sialorrhée, spasticité, dystonie cervicale) ou électromyographique (crampe du scribe, dystonie laryngée) afin de limiter la diffusion du médicament et les effets secondaires qui en découlent.
Récupération
À la fin de la procédure, un cathéter vésical est placé et retiré quelques heures après l'intervention. L'écoulement d'urine ou de sang est normal dans les premiers jours qui suivent l'intervention. En général, le médicament devient clairement efficace 7 à 10 jours après son injection et est maintenu pendant une période d'environ 6 mois. La paralysie transitoire provoquée par la toxine à la dose habituelle de 100-200 UI entraîne une disparition de l'incontinence et une réduction de la fréquence des mictions.
Complications à court terme
Les résultats sont excellents, tant sur le plan clinique que subjectif, bien que le traitement ne soit pas totalement exempt de complications. Dans certains cas, il est nécessaire d'effectuer un cathétérisme extemporané pour vider la vessie. Une autre complication possible est l'infection des voies urinaires, qui n'est toutefois pas grave et se traite par une antibiothérapie standard ad hoc.
Complications à long terme
La seule véritable complication décrite dans la littérature est l'asthénie passagère, mais elle est survenue dans de rares cas et chez des tétraplégiques. Aucune complication à long terme n'a été décrite dans la littérature.
Contre-indications
L'utilisation de la toxine botulique est contre-indiquée en cas de:
- hypersensibilité connue à la toxine elle-même ou à l'un de ses excipients;
- présence d'une infection au site d'administration;
- sujets présentant des troubles de la jonction neuro-musculaire (par exemple, myasthénie grave ou syndrome de Lambert Eaton).
L'utilisation du médicament n'est pas recommandée dans:
- sujets ayant des antécédents de dysphagie ou de difficultés respiratoires;
- chez les personnes ayant reçu un diagnostic de maladie neuromusculaire;
- enceinte;
- lactation.
L'utilisation requiert une attention particulière en cas de:
- administration concomitante d'aminoglycosides ou de spectinomycine ou d'agents capables d'interférer avec la transmission neuromusculaire (par exemple, composés de type curare);
- glaucome à angle fermé (ou un patient à risque de développer ce type de glaucome).
Les rapports d'allergie à la toxine botulique ou à ses excipients sont extrêmement rares. Les préparations pharmaceutiques de toxine botulique contiennent également de l'albumine humaine. Comme pour les autres produits sanguins, le risque de transmission d'agents infectieux ne peut être exclu avec une certitude absolue; cependant, il n'y a actuellement aucun rapport de transmission virale liée au traitement par la toxine botulique.
Dans de rares cas de troubles visuels transitoires, le patient ne doit pas conduire de véhicule à moteur ni utiliser de machines. De très rares cas de glaucome ont été signalés.
Après l'injection de fortes doses de toxine botulique, des effets secondaires systémiques liés à la diffusion de la toxine en dehors du site d'injection ont été signalés très rarement. Ces effets comprennent:
- fièvre et les symptômes de la grippe;
- faiblesse et malaise général;
- sécheresse de la bouche;
- difficulté à avaler des aliments ou des liquides, avec un risque d'aspiration dans les voies respiratoires;
- rythme cardiaque irrégulier, crises cardiaques;
- crises ou des convulsions, notamment rapportées après le traitement de spasmes musculaires persistants dans les jambes d'enfants atteints de paralysie cérébrale.
Les effets secondaires liés à l'acte mécanique d'infiltration plutôt qu'aux effets pharmacologiques de la toxine sont les suivants:
- douleur ou brûlure au point d'injection, même plusieurs heures après l'injection;
- vertiges, vision trouble, hypotension pouvant aller jusqu'à la syncope;
- hématome au site d'inoculation (qui n'affecte pas l'efficacité du traitement).
Les autres effets secondaires dépendent des zones musculaires traitées et surviennent généralement dans les premiers jours du traitement et durent de quelques jours à deux ou trois semaines. Ces effets sont énumérés ci-dessous:
1. Les injections dans les muscles de la paupière et du visage peuvent causer:
Effets secondaires courants:
- saignements mineurs sous la peau, chute d'une paupière, difficulté à fermer complètement un ou les deux yeux, larmoiement excessif, irritation conjonctivale, sécheresse oculaire et sensibilité à la lumière.
Effets secondaires moins fréquents:
- vision floue ou double, inflammation de la cornée, faiblesse des muscles du visage avec modification de l'expression faciale, pliage vers l'intérieur ou l'extérieur du bord des paupières, gonflement d'une partie du visage ou des paupières.
Effets secondaires rares:
- élévation de la pression oculaire, ulcération de la cornée
2. Les injections dans les muscles du cou peuvent provoquer:
Effets secondaires courants:
- difficultés à avaler (dysphagie).
Effets secondaires peu fréquents:
- sensation de tête lourde ou de cou faible, vertiges, maux de tête, raideur ou douleur musculaire, sécheresse de la bouche, changement du ton de la voix.
3. Les injections dans la musculature laryngée intrinsèque:
- laryngospasme à l'infiltration (rare), aphonie (fréquent), dysphagie.
4. Les injections dans les muscles des membres peuvent provoquer:
Effets secondaires courants:
- faiblesse du membre traité, une douleur ou une crampe passagère du membre traité, chez les enfants une incontinence urinaire (incapacité à contrôler la vidange de la vessie), une diarrhée ou une constipation, une perte d'appétit, des problèmes de marche sont également possibles (avec une incidence de 1-5%).
5. Les injections sous-cutanées aux sites de transpiration excessive peuvent provoquer:
- transpiration accrue dans des sites autres que celui traité, démangeaisons, faiblesse légère et transitoire des mains.
6. Les injections dans les glandes salivaires provoquent le plus souvent:
- dysphagie ou aggravation de la dysphagie si elle est déjà présente, faiblesse des muscles masticateurs, bouche sèche.
Effets secondaires rares:
- infection locale des glandes salivaires avec rougeur, gonflement, douleur et parfois fièvre, hématomes, calculs du canal salivaire, lésions partielles des branches du nerf facial.
7. Les injections de l'appareil vésico-urétral peuvent provoquer:
- injection du muscle détrusor peut entraîner une vidange inefficace et incomplète de la vessie;
- injection du muscle sphincter peut entraîner une incontinence urinaire.
Où le traitons-nous?
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