Cystectomie adicale avec des voies urinaires intestinales orthotopiques (par exemple, une néo-vessie) et hétérotopiques.
Qu'est-ce que c'est?
La cystectomie adicale est le traitement standard du cancer vésical superficiel infiltrant ou récurrent à haut risque de progression.
Quand cette intervention est-elle indiquée ?
La cystectomie radicale est le traitement de référence des cancers infiltrants de la vessie ou des cancers superficiels récidivants à haut risque évolutif.
Comment est-il exécuté ?
La cystectomie radicale est réalisée sous anesthésie générale. La chirurgie peut être réalisée de manière ouverte ou assistée par un robot. Chez l'homme, on procède à l'ablation du kyste, de la prostate, des canaux déférents et des ganglions lymphatiques iliaques et urinaires; chez la femme, on procède à l'ablation du kyste, de l'utérus, des annexes, de la paroi vaginale et des ganglions lymphatiques régionaux. Par la suite, l'urine doit être disséquée et le choix de la direction dépend de plusieurs facteurs:
- Urétero-iléo-cutanéostomie: chez les patients présentant un risque chirurgical modéré mais un cancer localement avancé, il s'agit de la diversion urinaire la plus couramment réalisée dans le monde. On utilise un segment d'intestin de 15-20 cm, qui est relié aux artères d'un côté et à la peau abdominale de l'autre. L'urine est recueillie dans une poche attachée à l'estomac.
- Néovessie orthotopique: la vessie est remplacée par un réservoir fabriqué à partir d'un segment d'environ 40-60 cm d'intestin iléal ou de côlon-sigma, convenablement configuré pour ressembler à un réservoir sphérique, qui est placé dans la cavité pelvienne et anastomosé à l'urètre. Avec cette dérivation, le patient n'a pas à gérer de prothèses externes.
Récupération
Dans le cas d'une urétéro-cutanéostomie, la présence de la poche sur la peau oblige à modifier ses habitudes de vie: il faut apprendre au patient et à ses proches à vider et à replacer la poche périodiquement.
Dans le cas d'une néovessie, le stimulus nominal n'est plus inversé et le patient rapporte généralement une sensation de plénitude ou une vague douleur ovrapubienne. Le patient va uriner par l'urètre après avoir relâché les muscles du plan périnéal et augmenté la pression abdominale (position assise avec le tronc fléchi en avant et compression du bas-ventre avec les mains). Occasionnellement, une vidange incomplète du réservoir (nécessitant un cathétérisme périodique pour vider la vessie) et/ou une incontinence urinaire partielle diurne ou nocturne peuvent survenir. En outre, le patient sera orienté vers une rééducation du plancher pelvien afin d'accélérer la récupération de l'incontinence urinaire après la chirurgie.
En outre, au cours du suivi, il sera nécessaire de surveiller l'équilibre acido-basique et de compléter le régime alimentaire du patient avec des comprimés de bicarbonate pour contrer l'acidose associée à la réabsorption de la section d'intestin utilisée pour la nouvelle vessie.
Complications à court terme
Les complications sont très fréquentes dans ce type de chirurgie, jusqu'à 70% des patients peuvent en souffrir. La complication la plus fréquente est la fièvre postopératoire, dans 50% des cas, qui est traitée par une antibiothérapie intraveineuse, suivie d'un retard de canalisation intestinale, qui peut nécessiter des lavements et une reprise de la cinétique. De légers saignements urinaires peuvent également survenir en raison des décubitus urinaires et de l'irritation de la peau autour de la stomie.
Complications à long terme
Après plusieurs semaines, des hernies peuvent se former au niveau de l'incision chirurgicale de la paroi abdominale (laparocèle) ou au niveau de la cavité abdominale (hernie erniastomale). Une sténose de l'anastomose entre l'uretère et l'intestin peut également se produire, entraînant une insuffisance rénale. Dans ce cas, il peut être nécessaire de pratiquer une néphrostomie percutanée afin de placer un cathéter réétéral pour préserver la fonction rénale. À long terme, il faut garder à l'esprit que différents types de déséquilibres métaboliques peuvent se produire. La littérature fait état de carences en vitamines, de métabolisme acide et, dans certains cas, d'une aggravation de la fonction rénale et, dans certains cas, de l'apparition d'une insuffisance rénale.
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