Cistectomía radical con vías urinarias ortotópicas (por ejemplo, neovejiga) y heterotópicas
¿Qué es?
¿Cuándo está indicado este procedimiento?
La cistectomía radical es el tratamiento estándar del cáncer de vejiga superficial infiltrante o recurrente con alto riesgo de progresión.
¿Cómo se realiza?
La cistectomía radical se realiza bajo anestesia general. La cirugía puede realizarse de forma abierta o mediante una técnica asistida por robot. En los hombres, se extirpan la vejiga, la próstata, las vesículas seminales, los conductos deferentes y los ganglios linfáticos obturadores e ilíacos; en las mujeres, se extirpan la vejiga, el útero, los anexos, la pared anterior de la vagina y los ganglios linfáticos loco-regionales. Posteriormente, hay que derivar la orina y la elección de la derivación depende de varios factores:
- Uretero-ileo-cutaneostomía: en pacientes con riesgo quirúrgico moderado pero con enfermedad tumoral localmente avanzada, es la derivación urinaria más frecuentemente realizada en el mundo. Se utiliza un segmento de intestino de 15 a 20 cm, que se conecta a los uréteres por un lado y a la piel abdominal por el otro. La orina se recoge en una bolsa fijada en la ostomía cutánea.
- Neovejiga ortotópica: la vejiga se sustituye por un reservorio fabricado de un segmento de intestino ileal o de colon-sigma de aproximadamente 40-60 cm, convenientemente configurado para que parezca un vaso esférico, que se coloca en la cavidad pélvica y se anastomosa a la uretra. Con esta derivación, el paciente no tiene que manejar ninguna prótesis externa.
Recuperación
En el caso de una ureteroileocutaneostomía, la presencia de la bolsa en la piel obliga a cambiar los hábitos de vida: hay que instruir al paciente y a los familiares para que vacíen y sustituyan la bolsa periódicamente, por lo que inicialmente es imprescindible la asistencia de una enfermera especializada en estomas.
En el caso de la neovejiga, ya no se siente el impulso de orinar y el paciente suele decir que se siente lleno o con un vago dolor suprapúbico. El paciente orinará por la uretra tras liberar los músculos del plano perineal y aumentar la presión abdominal (posición sentada con el tronco flexionado hacia delante y comprimiendo la parte inferior del abdomen con las manos). Ocasionalmente, puede producirse un vaciado incompleto del depósito (de manera que se requiere un sondaje periódico para vaciar la neovejiga) y/o incontinencia urinaria parcial tanto de día como de noche. Además, el paciente será derivado a un tratamiento de rehabilitación del suelo pélvico para acelerar la recuperación de la continencia urinaria en el postoperatorio.
Además, durante el seguimiento, será necesario controlar el equilibrio ácido-base y complementar la dieta del paciente con comprimidos de bicarbonato para contrarrestar la acidosis que se asocia a la reabsorción del tramo de intestino utilizado para la neovejiga.
Complicaciones a corto plazo
En este tipo de cirugía, las complicaciones son muy frecuentes, hasta el 70% de los pacientes pueden incurrir en ellas. La complicación más frecuente es la fiebre postoperatoria, en el 50% de los casos, que se trata con terapia antibiótica intravenosa, seguida de un retraso en la canalización intestinal que puede requerir enemas y pro-cinéticos para reiniciarse. También puede producirse una leve hemorragia urinaria por los catéteres ureterales de decúbito y una irritación de la piel alrededor de la ostomía.
Complicaciones de larga duración
Al cabo de varias semanas, pueden formarse hernias en el lugar de la incisión quirúrgica de la pared abdominal (laparocele) o a nivel de la ostomía (hernia estomal). También puede producirse una estenosis de la anastomosis entre el uréter y el intestino, que puede provocar una insuficiencia renal. En este caso, puede ser necesario realizar una nefrostomía percutánea para colocar un catéter ureteral para salvaguardar la función renal. A largo plazo, hay que recordar que pueden producirse diversos desequilibrios metabólicos. La bibliografía recoge déficits vitamínicos, acidosis metabólica y, en algunos casos, empeoramiento de la función renal y, asimismo en algunos casos, aparición de insuficiencia renal
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