Reflux vésico-urétéral chez l'enfant
Qu'est-ce que c'est?
C'est la remontée de l'urine de la vessie vers le rein.
La gravité du reflux varie d'un faible grade I à un grade V élevé.
L'urine est produite par les reins, recueillie dans des cavités en forme d'entonnoir appelées bassins ou pelviennes rénales, et envoyée dans les uretères, de longs tubes qui permettent à l'urine de s'écouler du rein vers la vessie. On distingue les voies urinaires supérieures, qui comprennent le rein, le bassin et les uretères, et les voies urinaires inférieures, qui comprennent la vessie et l'urètre.
Dans des conditions normales, l'urine ne peut pas retourner dans l'uretère une fois qu'elle a atteint la vessie.
Causes et facteurs de risque
Le reflux touche entre 1 et 18,5 % des enfants et est plus fréquent chez les filles (85 %) et les enfants blancs.
Il y a deux causes principales.
La première est une anomalie congénitale à la jonction entre l'uretère et la vessie qui entraîne un reflux primaire.
La seconde est une obstruction des voies urinaires inférieures, qui entraîne un reflux secondaire. L'obstruction peut être une valve dans l'urètre postérieur (obstruction de l'écoulement de l'urine au niveau de l'urètre), un mauvais fonctionnement de la vessie (vessie neurologique), un diverticule de la vessie (extroversion de la paroi de la vessie) ou une opération antérieure de la vessie.
Quels sont les symptômes?
Les symptômes varient en fonction de l'âge de l'enfant.
Chez les nourrissons et les jeunes enfants, ce sont:
- un retard ou un arrêt de croissance;
- un faible appétit;
- la fièvre supérieure à 38,5 °C;
- des vomissements;
- la diarrhée;
- un teint grisâtre ou jaunâtre;
- l'irritabilité ou la léthargie.
Chez les enfants et les jeunes, ils sont:
- des miction douloureuses;
- des mictions fréquentes;
- l'énurésie;
- la fièvre supérieure à 38,5 °C ou la douleur au flanc.
Comment est-il diagnostiqué ?
L'échographie prénatale permet de détecter les bassins rénaux dilatés et de suspecter un reflux vésico-urétéral avant même l'apparition des symptômes.
Si un reflux est suspecté, l'urologue pédiatrique évalue la nécessité de procéder à des examens, tels que:
- la cystographie mictionnelle: consiste à placer une sonde vésicale, à remplir la vessie d'un produit de contraste et à prendre quelques radiographies pendant le remplissage de la vessie. Elle permet également d'étudier l'anatomie et la fonction de la vessie et de l'urètre;
- la cystoscintigraphie: utilise des substances radiomarquées. Elle est indirecte si ceux-ci sont injectés dans une veine, alors qu'il s'agit de cystoscintigraphie directe s'ils sont instillés dans la vessie via un cathéter. Par rapport à la cystographie, ces méthodes donnent à l'enfant une dose de radiation plus faible, ne permettent pas d'étudier l'urètre et définissent moins précisément le degré de reflux;
- l'urographie intraveineuse: consiste à administrer des substances visibles aux rayons X dans une veine et à effectuer des radiographies répétées en séquence. Il propose une étude anatomique et fonctionnelle des reins et des voies urinaires;
- la scintigraphie rénale: grâce à des substances radiomarquées injectées dans la veine, elle permet une étude informatisée de la fonction rénale et une évaluation de la présence éventuelle d'une obstruction à l'écoulement de l'urine.
Examens suggérés
Comment est-il traité ?
En cas de reflux, les reins sont exposés à un risque infectieux qui peut entraîner, à terme, une atteinte fonctionnelle du rein. Il est donc essentiel d'administrer quotidiennement une faible dose d'antibiotique afin de protéger les reins des dommages infectieux.
Le traitement ultérieur dépend de la nature du reflux (primaire ou secondaire), du degré et de l'âge de l'enfant. En particulier, pour:
- le reflux primaire de grade I-II: chez 80 % des enfants, il se résout spontanément en 3 ans de traitement médical à domicile. Aucun traitement chirurgical n'est donc effectué dans ces cas;
- le reflux primaire de grade III-IV-V: les avis sont partagés. Certains préconisent un traitement médical continu à domicile, car on pense que le reflux disparaît avec le temps. D'autres, dont l'équipe de San Raffaele, estiment qu'il est préférable de procéder à une opération définitive plutôt que d'exposer l'enfant à des lésions rénales et à une antibiothérapie prolongée. Le taux de réussite de l'opération est de 98 % lorsqu'elle est réalisée par chirurgie ouverte traditionnelle et de 80 % lorsqu'elle est réalisée par voie endoscopique. La réimplantation vésico-urétérale ouverte vise à empêcher l'urine de s'écouler de la vessie vers les reins en isolant et en repositionnant les uretères. Une hospitalisation de trois jours est nécessaire.
La correction endoscopique du reflux, en revanche, nécessite une nuitée ou est effectuée dans un hôpital de jour. En évitant les incisions cutanées, un cystoscope est utilisé pour voir l'intérieur de la vessie et des substances sont injectées dans la sortie urétérale pour empêcher l'urine de remonter;
- le reflux secondaire: la pathologie à l'origine du reflux (par exemple, obstructions vésicales et urétrales neurologiques) est traitée.
Procédures suggérées
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