Хирургическое лечение меланомы

В случае диспластических пигментных поражений с дисплазией низкой степени вмешательства по расширению не требуется. В случае пигментных поражений с дисплазией высокой степени с неповрежденными краями, по усмотрению врача и на основании различных аспектов, пациенту будет предложено расширение в случае неповрежденных краев ≤ 0,9 мм (всегда с учетом анатомического расположения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний пациента). Согласно ВОЗ 4 ред. 2018 года, к высокому классу также относится MelTUMP (меланоцитарная опухоль неизвестного злокачественного потенциала), которая должна рассматриваться как меланома. В случае пациентов с промежуточными поражениями рекомендуется, чтобы края в здоровых тканях составляли 2 мм, в случае поражений высокой степени и меланомы in situ рекомендуется расширение краев на 5 мм, а при pT1a будет выполнено расширение краев резекции на 1 см. В случае меланом ≥ pT1b проводится расширение на 1 см и поиск сторожевого лимфатического узла (после КТ всего тела + головного мозга с контрастным веществом и хирургического обследования). Если сторожевой лимфатический узел положительный, пациент может претендовать на адъювантную терапию с применением ингибиторов BRAF и MEK в случае мутации гена BRAF или иммунотерапии с анти-PD-1.

Хирургия является методом выбора при локализованной кожной меланоме. После удаления первичного поражения хирургическое лечение основано на РАДИКАЛИЗАЦИИ (широкое иссечение) и БИОПСИИ СТОРОЖЕВОГО ЛИМФОУЗЛА (BLS).

Радикализация направлена на снижение риска местного рецидива заболевания и заключается в удалении кожи и подкожной клетчатки, прилегающей к хирургическому рубцу, связанному с первичным поражением, а также в расширении резекции до обнажения мышечной фасции.

Край резекции по отношению к рубцу зависит от толщины меланомы (по Бреслоу).

Согласно основным международным рекомендациям, края резекции должны быть следующими:

• Меланома in situ: 0,5 - 1 см
• Бреслоу < 1 мм: 1 см
• Бреслоу 1 - 2 мм: 1 - 2 см
• Бреслоу > 2,0 мм: 2 см

На отдельных участках по функциональным и/или эстетическим причинам сохраняются более ограниченные края резекции с возможным внеочередным гистологическим исследованием границ резекции.

Биопсия сторожевого лимфатического узла (BLS) обычно показана при меланомах с Бреслоу > 1 мм, но она также показана при стадии pT1b (Бреслоу 0,8 - 1 мм или менее 1 мм, но с изъязвлением). В последнем случае риск позитивности сторожевого узла является незначительным (5-12 %).