Tratamiento quirúrgico del melanoma

En el caso de las lesiones pigmentadas displásicas con displasia de bajo grado, la cirugía de ampliación no será necesaria. En el caso de las lesiones pigmentadas con displasia de alto grado con márgenes no lesionados, a criterio del clínico y en función de diversos aspectos, se propondrá al paciente una ampliación en caso de márgenes no lesionados ≤ 0,9 mm (no obstante, siempre teniendo en cuenta la localización anatómica, edad del paciente, comorbilidades del mismo). Según la OMS 4 ed. 2018, el alto grado también incluye los MelTUMP (tumores melanocíticos de potencial maligno desconocido), que deben ser tratados como melanomas. En el caso de pacientes con lesiones intermedias se recomienda que los márgenes en el tejido sano sean de 2 mm, en el caso de lesiones de alto grado y melanoma in situ se recomienda una ampliación del margen de 5 mm, y en el pT1a se realizará una ampliación del margen de resección de 1 cm. En caso de melanomas ≥ pT1b se realizará un ensanchamiento de 1 cm y búsqueda de ganglio centinela (tras TAC corporal total + cerebral con medio de contraste y examen quirúrgico). Si el ganglio centinela es positivo, el paciente puede o no ser candidato a una terapia adyuvante, con inhibidores de BRAF y MEK si la mutación del gen BRAF está presente, o inmunoterapia con anti-PD-1.

La cirugía es el tratamiento de elección en el melanoma cutáneo localizado. Tras la extirpación de la lesión primaria, el tratamiento quirúrgico se basa en la RADICALIZACIÓN (extirpación amplia) y la BIOPSIA DEL GANGLIO LINFÁTICO CENTINELA (BLS).

La radicalización tiene como objetivo reducir el riesgo de recidiva local de la enfermedad y consiste en la extirpación de la piel y el tejido subcutáneo adyacente a la cicatriz quirúrgica en relación con la lesión primaria, ampliando la resección para exponer la fascia muscular.

Los márgenes de resección en relación con la cicatriz dependen del grosor del melanoma (según Breslow).

Según las principales directrices internacionales, los márgenes de resección indicados son los siguientes:

• Melanoma in situ: 0,5 – 1 cm
• Breslow < 1 mm: 1 cm
• Breslow 1 – 2 mm: 1 – 2 cm
• Breslow > 2,0 mm: 2 cm

En sitios particulares, por razones funcionales y/o estéticas, se mantienen márgenes de resección más limitados, con un posible examen histológico extemporáneo de los límites de resección.

La biopsia del ganglio linfático centinela (BLS) está normalmente indicada en los melanomas con Breslow > 1 mm, aunque también puede proponerse en el estadio pT1b (Breslow 0,8 - 1 mm o menos de 1 mm pero con presencia de ulceración). En este último caso, el riesgo de positividad del ganglio centinela no es insignificante (5-12 %).