Глубокая седация: что это, когда применяется и чем отличается от лёгкой седации

Седация — это медицинская методика фармакологического контроля сознания, которая позволяет проводить многочисленные диагностические и лечебные процедуры, снижая уровень тревожности и боли.

Различают несколько уровней седации в зависимости от её глубины: лёгкая, умеренная и глубокая. Различия между уровнями связаны с выбором препаратов, их дозировкой и реакцией пациента.

Глубокая седация — это продвинутая анестезиологическая методика, при которой пациент:

• находится без сознания;
• не реагирует на словесные или лёгкие тактильные стимулы;
• в отдельных случаях может реагировать на интенсивные болевые раздражители;
• после пробуждения не помнит проведённого вмешательства.

Во время глубокой седации спонтанное дыхание может снижаться или полностью прекращаться, поэтому может потребоваться подача кислорода или проведение искусственной вентиляции лёгких.

«Именно поэтому глубокая седация должна выполняться только анестезиологами-реаниматологами в условиях, оснащённых для контроля и коррекции возможных дыхательных нарушений,» — подчёркивает доктор Taddei.

Глубокая седация индуцируется и поддерживается внутривенным введением препаратов в дозах, превышающих используемые при умеренной седации:

• седативные гипнотики/анестетики;
• опиоидные анальгетики.

Седативные препараты действуют на центральную нервную систему, снижая уровень сознания. Основным препаратом является пропофол, обладающий быстрым началом действия и позволяющий точно контролировать глубину седации. Он не оказывает анальгетического эффекта, но может вызывать гипотензию и дыхательную депрессию.

Другие седативные средства: мидозолам (бензодиазепин) с анксиолитическим, снотворным и амнестическим действием, однако с более медленным началом и более длительным эффектом по сравнению с пропофолом.

Опиоидные анальгетики часто комбинируют с седативными препаратами для контроля боли. Наиболее часто применяются фентанил и ремифентанил.

Для купирования избыточной седации или дыхательной депрессии используются антагонисты:

• флумазенил — антагонист бензодиазепинов;
• налоксон — антагонист опиоидов.

Для пропофола не существует специфического антагониста.

Перед проведением глубокой седации необходимо:

• соблюдать голодание: не менее 6 часов от твёрдой пищи и 2 часов от прозрачных жидкостей;
• подписать информированное согласие, подтверждающее понимание метода седации, её преимуществ и возможных рисков;
• заполнить анкету самооценки, указав перенесённые операции, нежелательные реакции или осложнения при предыдущей анестезии, лекарственные аллергии, сердечно-сосудистые или дыхательные заболевания.

Важно, чтобы пациента сопровождал взрослый человек, так как после процедуры нельзя садиться за руль или возвращаться домой самостоятельно.

В ходе глубокой седации необходим тщательный контроль жизненно важных функций, который включает:

• электрокардиограмму (ЭКГ);
• мониторинг насыщения крови кислородом (сатурация);
• периодическое измерение артериального давления;
• оценку уровня сознания;
• контроль дыхания и функции дыхательной системы.

Длительность глубокой седации зависит от выполняемой процедуры.

Пробуждение, как правило, происходит быстро и постепенно после прекращения введения препаратов: пациент приходит в сознание, может ощущать лёгкую сонливость или дезориентацию в первые минуты, но эти эффекты обычно проходят в течение примерно одного часа.

После процедуры необходим наблюдательный период в условиях медицинского контроля, чтобы убедиться в стабильности жизненных показателей и безопасности восстановления.

Глубокая седация показана при болевых, инвазивных процедурах или при манипуляциях, требующих полной неподвижности пациента, таких как:

• эндоскопии: колоноскопия при кишечных спайках, удлинённой кишке, после хирургических вмешательств, при хронических воспалительных заболеваниях или для оперативных колоноскопий; гастроскопия при эзофагите, язвах или для лечебных гастроскопий;
• бронхоскопии;
• кардиоверсия;
• некоторые стоматологические или педиатрические процедуры.

Глубокая седация имеет ряд преимуществ:

• обеспечивает полный комфорт и отсутствие боли благодаря комбинации препаратов; пациент расслаблен и не испытывает боли или дискомфорта во время процедуры;
• снижает тревожность, страх и стресс, облегчая проведение манипуляций у тревожных или трудносотрудничающих пациентов;
• способствует выполнению сложных процедур, исключая непроизвольные движения и позволяя врачу выполнять деликатные вмешательства с высокой точностью;
• является оптимальным методом для детей или пациентов, которые не могут сотрудничать;
• обеспечивает быстрое восстановление благодаря кратковременности действия и быстрому выведению препаратов.

Несмотря на то что глубокая седация часто предпочтительна при многих процедурах, она связана с определёнными рисками, которые, однако, крайне редки при проведении опытным персоналом в специализированных условиях. Среди них:

• дыхательная депрессия — уменьшение или прекращение спонтанного дыхания, требующее подачи кислорода или проведения искусственной вентиляции;
• обструкция верхних дыхательных путей — потеря тонуса глоточных структур, устраняется с помощью специальных приёмов;
• гипотензия и брадикардия;
• повышенный риск у пожилых, гиповолемичных или кардиологических пациентов;
• парадоксальные реакции (возбуждение, агрессивность, дезингибиция);
• тошнота, рвота, аспирация;
• аллергические и анафилактические реакции;
• случайная передозировка;
• задержка пробуждения.

Глубокая седация противопоказана в случаях:

• отсутствие соответствующего оборудования и подготовленного персонала;
• приём пищи менее чем за 6 часов или жидкостей менее чем за 2 часа до процедуры;
• известная аллергия на применяемые препараты;
• отказ пациента или законного представителя.

В других ситуациях требуется тщательная оценка специалиста, например, при:

• синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС) — увеличен риск обструкции дыхательных путей и апноэ во время седации;
• ХОБЛ или хронической дыхательной недостаточности — сниженный дыхательный резерв может вызвать гипоксемию или гиперкапнию;
• тяжёлых кардиопатиях — сердечной недостаточности, нестабильных аритмиях, выраженном аортальном стенозе;
• тяжёлой форме ожирения (ИМТ > 35–40), часто сопровождающейся трудностями в управлении дыхательными путями и СОАС;
• пожилом возрасте или выраженной хрупкости;
• неврологических заболеваниях (эпилепсия, деменция и др.);
• беременности, за исключением строго необходимых случаев.

Лёгкая седация, или сознательная седация, — это контролируемое состояние расслабления, которое помогает уменьшить тревогу и дискомфорт, не лишая пациента сознания.

Во время лёгкой седации:

• пациент остаётся бодрствующим и ориентированным;
• легко реагирует на словесные стимулы;
• может сотрудничать во время процедуры.

В отличие от глубокой седации, при которой пациент находится без сознания и может нуждаться в поддержке дыхания, при лёгкой седации жизненно важные функции сохраняются без изменений. Именно поэтому она считается безопасной и хорошо переносимой, особенно в случаях, когда важно, чтобы пациент оставался в сознании и мог взаимодействовать с врачом.

Лёгкая седация проводится с использованием меньших доз препаратов, обладающих преимущественно анксиолитическим действием, и показана при коротких, малоинвазивных и безболезненных процедурах, таких как:

• простые диагностические эндоскопии, без сложных манипуляций;
• кратковременные диагностические или интервенционные процедуры;
• небольшие амбулаторные операции;
• распространённые исследования, например МРТ у пациентов, которым трудно оставаться неподвижными;
• стоматологические процедуры.

Лёгкую седацию могут проводить не только анестезиологи, но и другие врачи, прошедшие специальную подготовку, в условиях, оснащённых базовыми средствами мониторинга и с возможностью немедленного вмешательства специалистов при необходимости.