Ablația fibrilației atriale
Ce este?
Procedura este efectuată folosind catetere manuale sau de la distanță folosind catetere magnetice moi, cu durate mai scurte decât cele ale altor abordări. Ablația circumferențială în jurul venelor pulmonare constă în leziuni circumferențiale executate punct cu punct, astfel încât să permită deconectarea tuturor venelor pulmonare, denervarea vagală și să nu se inducă fibrilația atrială și tahicardia atrială la finalul procedurii. Datele colectate de laboratorul nostru arată că ablația circumferențială în jurul venelor pulmonare este asociată cu rezultate excelente la pacienții cu fibrilație atrială paroxistică/persistentă fără mărirea atriului, iar la pacienții cu fibrilației atrială pe termen lung/persistentă sau cu fibrilației atrială permanentă și atriu dilatat, sunt necesare leziuni liniare suplimentare pentru a nu se induce aritmii.
Când este indicată această procedură?
În ultimii ani, s-au extins foarte mult recomandările pentru ablația fibrilației atriale prin această procedură, având în vedere rezultatele numeroaselor studii clinice. Procedura este indicată în special la pacienții simptomatici cu fibrilație atrială refractară la tratamentul cu medicamente antiaritmice. În prezent, procedura este recomandată la un stadiu incipient al afecțiunii, indiferent de reacția la medicamentele antiaritmice. În ultimii ani, această procedură este recomandată și pacienților cu insuficiență cardiacă și valvulopatii, dar și pacienților mai în vârstă, pacienților cu fibrilație atrială permanentă și/sau cu proteze mecanice de valvă mitrală sau aortică. O fracție de ejecție scăzută a ventriculului stâng nu reprezintă o contraindicație absolută în cazul ablației circumferențiale în jurul venelor pulmonare. Într-adevăr, studii precum CASTLE-AF au arătat că acești pacienți beneficiază, de asemenea, de pe urma procedurii de ablație. Studiile recente au evidențiat utilitatea continuării tratamentului cu medicamente aritmice după ablație. Prin urmare, tratamentul cu medicamente antiaritmice este în general continuat după ablație, iar dozele sunt de obicei reduse progresiv. Tratamentul cu medicamente anticoagulante este, de obicei, continuat după ablație și este suspendat după ablația fibrilației atriale în funcție de fiecare caz în parte.
Cum se execută?
De obicei, în laboratorul nostru de electrofiziologie, folosim sistemele de cartografiere CARTO (BiosenseWebster, Diamond Bar, CA, SUA) și EnSiteNavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, SUA), care au redus semnificativ durata fluoroscopiei, îmbunătățind siguranța procedurii. Întrucât grupul nostru a adoptat de timpuriu sistemul de cartografiere CARTO, acest lucru ne-a permis să reconstruim cu precizie anatomia complexă a atriului stâng și este în prezent acceptat de întreaga comunitate de electrofiziologie care execută ablația fibrilației atriale. Sistemul CARTO localizează în mod continuu poziția cateterului folosind trei câmpuri magnetice foarte reduse, în timp ce sistemul NavX se bazează pe câmpuri electronice generate de trei perechi de electrozi pentru piele dispuși ortogonal, pe trei axe: X, Y și Z. Spre deosebire de CARTA, noul NavX permite obținerea unei reconstrucții 3D a vârfului și a corpului cateterului, care este utilă în special în zonele dificile, cum ar fi ostia valvei pulmonare, creasta, inelul mitral și în zona septală. Monitorizarea cateterului cu sistemul NavX se obține cu un indicator de proximitate care, pe baza intensității culorii tipului de cateter, permite operatorului să verifice contactul optim al cateterului de ablație, contact care indică obținerea obiectivului atunci când este asociat cu reducere potențialului atrial. În timpul aplicațiilor cu radiofrecvență, mișcarea cardiacă, durerea și respirația sunt factorii care afectează stabilitatea poziționării cateterului, dar software-ul NavX permite reducerea la minimum a distanței mișcării țintă, precum și a artefactelor respiratorii. Atunci când peretele posterior este supus ablației, care este o zonă vulnerabilă expusă la un risc mai mare de perforare cardiacă, prezența durerii poate provoca schimbări ale ritmului respirator, iar compensarea respiratorie cu NavX este utilă pentru menținerea stabilității cateterului. Mai mult, tehnologia NavX poate să creeze separat orice anatomie dorită pentru fiecare țintă a ablației, ceea ce duce la o ablație mai precisă în special a țintelor dificile, cum ar fi ostia venelor pulmonare, cavernele acestora, peretele posterior și sinusurile coronariene. Deși sistemul NavX Ensite vă permite să colectați multe puncte repede și secvențial, pentru zonele dificile se preferă colectarea punctelor manual la fel ca în cazul sistemului CARTO. Un alt avantaj important al sistemului NavX față de CARTO, este faptul că reconstrucția hărții nu ține cont de mișcările pacientului din timpul procedurii, întrucât cateterul de referință se mișcă, de asemenea, datorită prezenței plasturilor fixați pe corpul pacientului. În ceea ce privește sistemul CARTO, după ablație, harta electrică este afișată de un gradient colorimetric pentru a verifica eliminarea completă a potențialelor de a lungul liniilor leziuni dar și din interiorul acestora. Folosind ambele sisteme electroanatomice în prezent, putem să reconstruim în câteva minute anatomia atriului stâng și țintele de ablație.
Step 1
Reconstrucția venelor pulmonare și a gazdelor lor reprezintă primul pas și este confirmată de utilizarea simultană a fluoroscopiei, a electrogramelor și a gradienților de impedanță. În general și simultan, după ce cateterul intră în vena pulmonară, vârful este văzut în exteriorul umbrei inimii în cazul fluoroscopiei, valorile impedanței cresc considerabil (peste 4 Ohmi față de impedanța atriului stâng), iar electrogramele atriale dispar. După ce venele pulmonare sunt afișate, se efectuează o reconstrucție secvențială detaliată a atriului stâng, inclusiv a pereților posterior și frontal, a apendicelui atrial stâng, a plafonului, a septului și a inelului mitral cu istmul său. Septul și canalul dintre apendicele atrial stâng și vena pulmonară superioară stângă presupun deseori achiziția mai multor puncte decât în cazul altor zone. Apendicele atrial stâng, care este identificat prin prezența electrogramelor atriale nefracționate și cu amplitudine mare și a electrogramelor ventriculare ample cu o activitate electrică organizată în fibrilație atrială, este una dintre ultimele zone care este cartografiată. Canalul dintre apendicele atrial stâng și vena pulmonară superioară stângă indică potențiale care sunt în general mai mici decât cele ale apendicelui atrial stâng, dar mai mari și mai fracționate decât în restul atriului stâng. În cazul în care canalul nu este reconstruit cu precizie, partea stângă a leziunii circumferențiale poate fi poziționată prea aproape de apendicele atrial stâng sau în orificiul venei pulmonare, ceea ce poate duce la o eficacitate redusă și la complicații grave, cum ar fi perforarea apendicelui atrial stâng sau stenoza venei pulmonare. Deși reconstrucția plafonului este mai simplă, presupunând mai puține puncte de achiziționat, interpolarea incorectă a plafoanelor trebuie evitată atunci când se folosește sistemul CARTO.
Step 2
După ce atriul stâng și venele pulmonare principale au fost reconstruite în mod corespunzător, se furnizează energie de radiofrecvență, cel mai frecvent tip de energie utilizat în laboratorul nostru, pentru ablația endocardică a țintelor anatomice și electrofiziologice menționate mai sus. În ultimii trei ani, am folosit un cateter de 4 mm cu irigare în locul unui cateter de 8 mm cu irigare, însă s-a dovedit că această opțiune are câteva limitări, inclusiv predilecția pentru formarea cheagurilor și furnizarea insuficientă a energiei în zonele cu debit sanguin scăzut. Cateterul cu irigare permite distribuirea adecvată a energiei și obținerea unor leziuni mai mari, reducând la minimum riscul de embolie. Eficacitatea furnizării energiei de radiofrecvență este și rămâne importantă în abordarea noastră, dar încercăm să menținem un nivel moderat al energiei în zonele de risc pentru o siguranță mai mare. De obicei folosim o setare mai joasă a energiei (30-50 W) și un debit de irigare de 2 ml/min. (în timpul cartografierii) și până la 50 ml/min. în timpul ablației (bazat pe zona de livrare a energiilor de radiofrecvență). În cazul leziunilor circumferențiale, energiile de radiofrecvență sunt furnizate la o distanță de aproximativ 1 cm față de orificiu (în loc de 5 mm), reducând astfel riscul de stenoză a venelor pulmonare. Dacă se produce o creștere a impedanței (> 10 Ohmi) sau pacientul simte o durere puternică, se oprește imediat furnizarea energiilor de radiofrecvență.
Step 3
La începutul ablației, debitul de irigare crește de la 2 la 17 ml/min., iar valoarea impedanței și a temperaturii de la vârful cateterului sunt monitorizate constant. Valoarea energiei de ieșire este limitată la 50 W cu o temperatură maximă de 48 °C pe tot parcursul procedurii, dar se utilizează valori mai mici la peretele posterior și la sinusul coronarian pentru a reduce riscul de rănire a structurilor adiacente. În general, liniile leziunilor circumferențiale sunt executate începând de la partea laterală a inelului tricuspid și continuând posterior, apoi anterior către venele pulmonare, trecând peste creasta dintre vena pulmonară superioară stângă și atriu și ajungând aproape de leziunea din peretele posterior al atriului. Venele pulmonare din dreapta sunt izolate într-un mod asemănător, iar în zona posterioară se execută încă 2 linii care conectează cele 2 linii circumferențiale. Liniile circumferențiale sunt adaptate în funcție de anatomia individuală a joncțiunii dintre vena pulmonară și atriu. O singură linie circumferențială înconjoară cele două vene pulmonare ipsilaterale în prezența unor orificii situate la o distanță de mai mică de 20 mm, cu un orificiu obișnuit sau o diviziune timpurie a ramurii. Dacă este din posibil din punct de vedere anatomic, executăm de asemenea o linie a leziunii între cele 2 orificii pentru a reduce și mai mult substratul anatomic și electrofiziologic.
Step 4
În general la pacienții cu fibrilație atrială permanentă și atrii dilatate, se produce o regularizare a ciclului cu o transformare vizibilă în timpul examinării CT și cu o morfologie uniformă a undei P în timp ce se efectuează deconectarea sinusului coronarian și înainte de restaurarea ritmului sinusal. Folosind abordarea noastră, se produce o restaurare a ritmului sinusal la aproape toți pacienții cu fibrilație atrială permanentă. Restaurarea ritmului sinusal se produce imediat sau după transformarea în tahicardia atrială. Procedura este reușită atunci când toate punctele am fost atinse.
Recuperare
În primele două luni după executarea procedurii, fibrilația atrială poate reapărea, însă la jumătate dintre cazuri, reapariția este un fenomen tranzitoriu și nu necesită aplicarea unei proceduri suplimentare. Eficacitatea pe termen lung a ablației circumferențiale în jurul venelor pulmonare este dovedită la > 90 % dintre pacienții cu fibrilație atrială paroxistică și la aproximativ 85 % dintre pacienții cu fibrilație atrială permanentă, atunci când nu este posibilă inducerea fibrilației atriale sau a tahicardiei atriale la finalul procedurii. Rata de succes pe termen lung este mai mare la pacienții cu fibrilație atrială paroxistică și cu denervare vagală locală. În cazul în care fibrilația atrială persistentă recidivează, există episoade frecvente de fibrilație atrială simptomatică sau este prezent flutter-ul atrial drept sau stâng simptomatic, se recomandă o procedură secundară la cel puțin șase luni după prima procedură. Procedura se poate repeta cel mult de trei ori. Este posibil ca absența simptomelor să nu corespundă unei restaurări stabile a ritmului sinusal, iar precizia evaluării episoadelor post-ablație depinde de cele mai multe ori de durata înregistrărilor de pe ECG. Pentru a evalua încărcătura episoadelor asimptomatice recurente de aritmie în general după ablație, pacienții parcurg o intervenție pentru implantarea unui dispozitiv de înregistrare în buclă (în general la 45 de zile după ablație), urmată de monitorizare de la distanță. Alternativ, pacienții pot parcurge examinări ECG Holter după o lună, 3 luni, 6 luni și 12 luni și o monitorizare prin ECG transtelefonic (cardiotelefonic).
Complicații pe termen scurt
La finalul procedurii, folosim de obicei sulfat de protamină pentru a permite îndepărtarea agenților folosiți. Ulterior, gestionarea afecțiunii include tratamentul cu medicamente anticoagulante, în timp ce în trecut s-a folosit suprapunerea cu heparină. În prezent acest lucru nu mai este necesar și se continuă numai tratamentul cu medicamente anticoagulante orale. Posibilitatea optimizării parametrilor în funcție de zonele cele mai critice permite o rată de incidență mai scăzută a complicațiilor majore. Tamponata cardiacă ar trebui exclusă la toți pacienții care suferă de hipotensiune ulterioară procedurii. Potrivit expertizei noastre, însă, această complicație este foarte rară dacă acordăm atenție configurărilor utilizate. Numai câțiva dintre pacienți au avut nevoie de pericardiocenteză după efuziunea pericardică și am raportat numai un singur caz de fistulă atrio-esofagiană. Declanșarea târzie (la 6-10 zile după ablație) a unei stări febrile cu sau fără simptome neurologice ar trebui întotdeauna să ducă la suspectarea fistulei atrio-esofagiene, care ar trebui exclusă cu ajutorul unei examinări CT spirală cu substanță de contrast. Potrivit experienței noastre extinse care cuprinde peste 15.000 de cazuri de ablație circumferențială în jurul venelor pulmonare, nu există decese perioperatorii sau complicații majore, cum ar fi stenoza ventriculo-peritoneală, leziunea nervului frenic sau ocluzia arterei coronariene. Complicațiile minore nu sunt frecvente, iar efuziunea pericardică nesemnificativă hemodinamic afectează numai 4 % dintre pacienți. Durerea pericardică poate fi prezentă în primele zile ulterioare procedurii și reacționează de obicei la salicilați.
Complicații pe termen lung
Dacă s-au atins toate obiectivele în timpul procedurii, tahicardia atrială post-ablație apare la sub 5 % din cazuri și este de obicei o tahicardie prin macro- sau micro-reintrare și nu tahicardie atrială focală. Din experiență, aceste tahicardii ar trebui tratate inițial în mod conservator cu tratamente medicamentoase sau prin cardioversie. Procedura se repetă numai la pacienții simptomatici pentru a optimiza terapia ablativă, iar în majoritatea cazurilor se obține succesul terapeutic. Ablația nu trebuie efectuată prin leziuni empirice, ci după recunoașterea mecanismului de bază. Morfologia undei P, axa sa și activarea continuă a atriului indică un mecanism de macro-reorientare, iar observarea unei linii izoelectrice între undele P indică o tahicardie focală. Folosim în mod obișnuit o hartă a activității electrice și o hartă de activare, combinându-le cu manevre de stimulare pentru un rezultat mai bun al procedurii ablative. De obicei harta de activare indică activarea anterioară sau posterioară folosind scală cromatică care face referire la o fereastră de timp egală cu ciclul tahicardiei. Cel mai obișnuit tip de tahicardie atrială post-ablație apare din cauza unei tahicardii cu origine în inelul mitral. Intrarea cu intervale PP egale cu ciclul tahicardiei măsurate în cel puțin trei locuri din jurul inelului mitral superior și inferior, cu un timp de activare în jurul inelului tricuspid egal cu ciclul tahicardiei, indică destul de clar un diagnostic de tahicardie atrială provenită din inelul mitral. La fel ca în cazul flutterului atrial drept dependent de istm, zona cea mai îngustă a circuitului este situată între VPIS și inel. Prin urmare, cel mai bun loc în care trebuie căutate lacunele reziduale și în care se poate repeta ablația este istmul mitral. În cazul tahicardiilor atriale micro-reintrante (durata ciclului mai mică decât 80 %) provenind din reconectarea orificiilor venelor pulmonare, ablația zonelor cu activare anterioară cu o evoluție ascunsă se dovedește a fi foarte eficientă. De cele mai multe ori, hărțile activității electrice arată zonele cu activitate electrică conservate în zonele cu activare timpurie, indicând prezența zonelor care nu au fost supuse ablației sau a zonelor în care procedura nu a fost suficient de eficace. Reintrarea din jurul venelor pulmonare dreaptă sau stângă poate fi demonstrată de stimularea ritmului la sinusul coronarian distal și proximal, la sept și la plafonul cavității atriale. Gestionarea acestora presupune utilizarea hărților 3D de activare pentru a descrie cursul tahicardiei și pentru a identifica o linie a leziunii care conectează barierele anatomice cu scopul de a întrerupe circuitele tahicardiei atriale. Aplicațiile cu radiofrecvență sunt efectuate după ce s-au identificat clar istmurile critice folosind o hartă electroanatomică detaliată. De obicei, sunt necesare doar câteva aplicații cu radiofrecvență pentru a elimina circuitele tahicardiei și inducerea acestora.