Ablación de la fibrilación auricular
¿Qué es?
El procedimiento se realiza con catéteres manuales o a distancia con catéteres magnéticos blandos, con tiempos más rápidos que otros abordajes. La CPVA consiste en grandes líneas de lesión circunferenciales realizadas punto por punto, de forma que se permite la desconexión de todas las venas pulmonares (VP), la denervación vagal y la no inducibilidad tanto de la FA como de la taquicardia auricular (TA) al final del procedimiento. Los datos acumulados por nuestro laboratorio indican que, en los pacientes con FA paroxística / persistente sin aumento auricular, la CPVA por sí sola se asocia a resultados excelentes, mientras que en los pacientes con FA duradera / persistente o permanente y con aurículas dilatadas, son necesarias más lesiones lineales para lograr la no inducibilidad de las arritmias.
¿Cuándo está indicado este procedimiento?
En los últimos años, las indicaciones para la ablación de la FA mediante CPVA se han ampliado significativamente, basándose en los resultados de numerosos ensayos clínicos. El procedimiento está indicado principalmente para los pacientes sintomáticos con fibrilación auricular refractaria al tratamiento farmacológico antiarrítmico. Actualmente, el procedimiento se recomienda en una fase temprana de la enfermedad, independientemente de la refractariedad a los fármacos antiarrítmicos. En los últimos años, la indicación se ha extendido también a pacientes con insuficiencia cardíaca y valvulopatías, y también en sujetos de edad avanzada, en sujetos con FA permanente y/o prótesis valvulares mecánicas mitrales o aórticas. Una fracción de eyección baja del ventrículo izquierdo no representa una contraindicación absoluta para la CPVA. De hecho, estudios como el CASTLE-AF han demostrado que estos pacientes también se benefician de la ablación. Estudios recientes han puesto de manifiesto la utilidad de continuar el tratamiento antiarrítmico tras la ablación. Por lo tanto, el tratamiento con fármacos antiarrítmicos suele continuar después de la ablación, y las dosis suelen reducirse progresivamente. El tratamiento con anticoagulantes también suele continuarse después de la ablación, y se suspende en función de cada caso tras la ablación de la FA.
¿Cómo se realiza?
Habitualmente, en nuestro laboratorio de electrofisiología, utilizamos los sistemas de mapeo CARTO (BiosenseWebster, Diamond Bar, CA, EE.UU.) y el EnSiteNavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, EE.UU.), que han acortado significativamente el tiempo de fluoroscopia, mejorando el perfil de seguridad del procedimiento. La adopción temprana por parte de nuestro grupo del sistema de mapeo CARTO ha permitido una reconstrucción precisa de la compleja anatomía de la aurícula izquierda y ahora es aceptada por toda la comunidad de electrofisiología que realiza la ablación de la FA. El sistema CARTO localiza continuamente la posición del catéter utilizando tres campos magnéticos muy bajos, mientras que el sistema NavX se basa en campos eléctricos generados por tres pares de electrodos cutáneos ortogonales en tres ejes: X, Y y Z. A diferencia del CARTO, el nuevo NavX permite obtener una reconstrucción tridimensional tanto de la punta como del cuerpo del catéter, lo que resulta especialmente útil en zonas "difíciles", como los ostia de la VP, la cresta, el anillo mitral y la zona septal. La monitorización del catéter con el sistema NavX se obtiene mediante un indicador de proximidad que, basado en la intensidad del color de la punta del catéter, permite al operador comprobar el contacto óptimo del catéter de ablación, un contacto que cuando se asocia a la disminución del potencial auricular indica la consecución del objetivo. Durante las aplicaciones de RF, el movimiento cardíaco, el dolor y la respiración son factores que afectan a la estabilidad del posicionamiento del catéter, pero el software NavX permite minimizar la cantidad de movimiento del objetivo, así como los artefactos respiratorios. Cuando se ablaciona la pared posterior, que es una zona vulnerable con mayor riesgo de perforación cardíaca, la presencia de dolor puede provocar cambios en la frecuencia respiratoria, y la compensación respiratoria del NavX es útil para mantener la estabilidad del catéter. Además, la tecnología NavX es capaz de crear por separado cualquier anatomía deseada para cada objetivo de ablación, lo que se traduce en una ablación más precisa, en particular de objetivos difíciles, como los ostia de las VP, su caverna, la pared posterior y el SC. Aunque el sistema NavX Ensite permite recoger muchos puntos de forma rápida y secuencial, en las zonas difíciles es preferible adquirir los puntos manualmente como en el sistema CARTO. Otra ventaja importante del sistema NavX, en comparación con el CARTO, es que los movimientos del paciente durante el procedimiento no afectan a la reconstrucción del mapa, ya que el catéter de referencia también se mueve debido a la presencia de parches adheridos al cuerpo del paciente. En cuanto al sistema CARTO, tras la ablación, se muestra un mapa de voltaje mediante un gradiente colorimétrico para verificar la eliminación completa de los potenciales a lo largo y dentro de las líneas de lesión. Actualmente, con ambos sistemas electroanatómicos, en pocos minutos somos capaces de reconstruir la anatomía de la LA y las dianas de ablación.
Step 1
La reconstrucción de las VP y sus anfitriones representa el primer paso y se confirma mediante el uso simultáneo de fluoroscopia, electrogramas y gradientes de impedancia. Típica y simultáneamente, una vez que el catéter entra en la VP, la punta se ve fuera de la sombra del corazón en la fluoroscopia, los valores de impedancia aumentan significativamente (más de 4 Ohms por encima de la impedancia de la aurícula izquierda) y los electrogramas auriculares desaparecen. Una vez visualizadas las VP, se realiza una reconstrucción secuencial detallada de la aurícula izquierda, que incluye las paredes posterior y anterior, la LAA, el techo, el septo y el anillo mitral con su istmo. El septo y el canal entre la LAA y la LSPV suelen requerir la adquisición de muchos más puntos que en otras zonas. La LAA, que se identifica con la presencia de electrogramas auriculares no fraccionados y de gran amplitud y de electrogramas ventriculares de gran tamaño con una actividad eléctrica organizada en FA, es una de las últimas zonas que se cartografía. El canal entre la LAA y la LSPV muestra potenciales que son típicamente más pequeños que los de la LAA pero más altos y fraccionados que en el resto de la aurícula izquierda. Si el canal no se reconstruye con precisión, el lado izquierdo de la lesión circunferencial puede situarse demasiado cerca de la LAA o dentro del ostium de la VP, lo que puede dar lugar a una eficacia deficiente y a complicaciones importantes, como la perforación de la LAA y la estenosis de la VP. Aunque la reconstrucción del techo es más fácil al requerir menos puntos de adquisición, debe evitarse la interpolación incorrecta de los techos cuando se utiliza el sistema CARTO.
Step 2
Una vez reconstruidas adecuadamente la aurícula izquierda y las venas pulmonares principales, se suministra energía de radiofrecuencia, que en nuestro laboratorio es el tipo de energía más utilizado, para la ablación endocárdica de las dianas electrofisiológicas y anatómicas mencionadas. En los últimos tres años, hemos utilizado un catéter irrigado de 4 mm en lugar del irrigado de 8 mm, que ha demostrado tener algunas limitaciones, como la propensión a la formación de coágulos y el suministro insuficiente de energía en zonas con bajo flujo sanguíneo. El catéter irrigado permite distribuir adecuadamente la energía y obtener lesiones más grandes, minimizando el riesgo embólico. En nuestro enfoque, la eficacia de la entrega de radiofrecuencia es y sigue siendo importante, pero intentamos moderar la potencia en las zonas de riesgo para mayor seguridad. Solemos utilizar un ajuste de potencia más bajo (30-50 W) y un flujo de irrigación de 2 ml/min (durante el mapeo) y de hasta 50 ml/min durante la ablación (en función del lugar de administración de las radiofrecuencias). Para las lesiones circunferenciales, las radiofrecuencias se administran a una distancia de aproximadamente 1 cm de los ostia (en lugar de 5 mm), lo que reduce el riesgo de estenosis de las venas pulmonares. Si se produce un aumento de la impedancia (> 10 ohmios) o el paciente experimenta un dolor de quemazón, las radiofrecuencias se detienen inmediatamente.
Step 3
Cuando se inicia la ablación, el flujo de irrigación aumenta de 2 a 17 ml/min, mientras que los valores de impedancia y temperatura en la punta del catéter se monitorizan constantemente. La energía de salida se limita a 50 W con una temperatura máxima de 48 grados C durante todo el procedimiento, pero se utilizan valores inferiores en la pared posterior y en el seno coronario para reducir el riesgo de lesión de las estructuras adyacentes. Por lo general, las líneas de lesión circunferenciales se practican partiendo de la porción lateral del anillo tricúspide y moviéndose posteriormente, y luego anteriormente a la izquierda de las venas pulmonares, pasando por la cresta entre la LSPV y la aurícula y acercándose a la lesión en la pared posterior de la aurícula. Las venas pulmonares derechas se aíslan de forma similar y se realizan otras dos líneas que conectan las dos líneas circunferenciales por la parte posterior. Las líneas circunferenciales se adaptan en función de la anatomía individual de la unión entre la vena pulmonar y la aurícula. Una sola línea circunferencial rodea las dos VP ipsilaterales en presencia de ostia a menos de 20 mm de distancia, en presencia de un ostium común o de una división de rama temprana. Si es anatómicamente posible, también practicamos una línea de lesión entre los dos ostias para reducir aún más el sustrato anatómico y electrofisiológico.
Step 4
Característicamente, en los pacientes con FA permanente y aurículas dilatadas, al realizar la desconexión del seno coronario y antes de restablecer el ritmo sinusal, se produce una regularización del ciclo con una transformación en TC y una morfología uniforme de la onda P. Con nuestro enfoque, se produce un restablecimiento del ritmo sinusal (RS) en casi todos los pacientes con FA permanente. El restablecimiento del RS se produce inmediatamente o después de la transformación en TA. El procedimiento tiene éxito cuando se alcanzan todos los puntos finales.
Recuperación
En los dos primeros meses después del procedimiento, pueden producirse recidivas de la fibrilación auricular, pero en la mitad de los casos constituyen un fenómeno transitorio y no requieren un segundo procedimiento. La eficacia a largo plazo de la CPVA es superior al 90% en los pacientes con fibrilación auricular paroxística, y de aproximadamente el 85% en los pacientes con fibrilación auricular permanente, cuando no fue posible inducir la FA o la TA al final del procedimiento. La tasa de éxito a largo plazo es mayor en los pacientes con fibrilación auricular paroxística y denervación vagal local. Si hay una recurrencia de la fibrilación auricular persistente o episodios frecuentes de fibrilación auricular sintomática o la presencia de un aleteo auricular derecho o izquierdo sintomático, se propone un segundo procedimiento al menos seis meses después del primero. El procedimiento se puede repetir un máximo de tres veces. La ausencia de síntomas puede no corresponder a un restablecimiento estable del ritmo sinusal, y la precisión de la evaluación de las recidivas tras la ablación depende en mayoría de las veces de la duración de los registros del ECG. Para evaluar cuál es el peso de las recurrencias asintomáticas de la arritmia, normalmente después de la ablación, los pacientes se someten a un implante de registrador de bucle (generalmente en los 45 días siguientes a la ablación), seguido de una monitorización a distancia. Alternativamente, los pacientes pueden someterse a registros de ECG Holter después de 1, 3, 6 y 12 meses y a una monitorización de ECG transtelefónica (cardiotelefónica).
Complicaciones a corto plazo
Al final del procedimiento, solemos utilizar sulfato de protamina para permitir la retirada de los introductores. Posteriormente, el tratamiento incluye una terapia anticoagulante, mientras que en el pasado se utilizaba la embricación con heparina. Actualmente, con los fármacos DOAC, esto ya no es necesario y sólo se continúa con el anticoagulante oral. La posibilidad de optimizar los parámetros según las áreas más críticas permite una menor tasa de incidencia de complicaciones mayores. El taponamiento cardíaco debe excluirse en todos los pacientes que presenten hipotensión tras el procedimiento. Sin embargo, según nuestra experiencia, esta complicación es muy rara si se presta atención a los parámetros utilizados. Sólo unos pocos pacientes requirieron una pericardiocentesis tras un derrame pericárdico, y sólo comunicamos un caso de fístula atrioesofágica. La aparición tardía (6-10 días después de la ablación) de un estado febril con o sin síntomas neurológicos debe hacer sospechar siempre la existencia de una fístula aurículo-esofágica, que debe excluirse mediante una TC espiral con contraste. En nuestra amplia experiencia, que abarca más de 15.000 casos de CPVA, no se han producido muertes perioperatorias ni complicaciones importantes, como estenosis de VP, lesión del nervio frénico u oclusión de la arteria coronaria. Las complicaciones menores son infrecuentes, mientras que un derrame pericárdico no hemodinámicamente significativo afecta a un 4% de los pacientes. El dolor pericárdico puede estar presente en los primeros días del posprocedimiento y suele responder a los salicilatos.
Complicaciones de larga duración
Si se han alcanzado todos los objetivos durante el procedimiento, la taquicardia auricular posterior a la ablación se desarrolla en menos del 5% de los casos, y suele tratarse de una taquicardia por macro/micro reentrada, más que de una taquicardia auricular focal. En nuestra experiencia, estas taquicardias deben tratarse inicialmente de forma conservadora mediante terapia farmacológica o cardioversión. Sólo en los pacientes sintomáticos se repite el procedimiento para optimizar la terapia ablativa, y en muchos casos se consigue el éxito terapéutico. La ablación no debe realizarse mediante lesiones empíricas, sino tras el reconocimiento del mecanismo subyacente. La morfología de la onda P, su eje y la activación continua de la aurícula conducen a un mecanismo de macrorreentrada, mientras que la observación de una línea isoeléctrica entre las ondas P conduce a una taquicardia focal. Nosotros realizamos rutinariamente tanto un mapa de voltaje como de activación; combinándolos junto con las maniobras de estimulación para un mejor resultado de la terapia ablativa. Habitualmente el mapa de activación muestra la activación anterior y posterior con una escala cromática que se refiere a una ventana de tiempo igual al ciclo de la taquicardia. La taquicardia auricular post-ablación más frecuente es la que se origina en el anillo mitral. La entrada con intervalos post-ablación iguales al ciclo de taquicardia medidos en más de tres sitios alrededor del anillo mitral superior e inferior, con un tiempo de activación alrededor del anillo tricúspide igual al ciclo de taquicardia, sugieren fuertemente un diagnóstico de taquicardia auricular originada en el anillo mitral. Al igual que en el caso del aleteo auricular derecho dependiente del istmo, la zona más estrecha del circuito se encuentra entre el VPIS y el anillo. Por consiguiente, el mejor lugar para buscar los espacios residuales y repetir la ablación es el istmo mitral. En el caso de las taquicardias auriculares micro reentrantes (con una longitud de ciclo inferior al 80%) originadas por la reconexión de los ostia de las VP, la ablación de los lugares con activación más temprana que tienen un encarrilamiento oculto resulta muy eficaz. Con frecuencia, los mapas de voltaje muestran áreas de voltaje preservado en los sitios de activación temprana, lo que sugiere la presencia de áreas no ablacionadas previamente o insuficientemente ablacionadas. La reentrada alrededor de las venas pulmonares derechas o izquierdas puede demostrarse mediante la estimulación desde el seno coronario distal y proximal, desde el septo y desde el techo de la aurícula. Su tratamiento requiere el uso de mapas de activación tridimensionales para delinear el curso de la taquicardia e identificar una línea de lesión que conecte las barreras anatómicas con el fin de interrumpir los circuitos de taquicardia auricular. Las radiofrecuencias se aplican después de haber identificado claramente los istmos críticos con un mapa electroanatómico detallado. Por lo general, sólo se necesitan unas pocas aplicaciones de RF para eliminar los circuitos de taquicardia y su inducibilidad.
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