Tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNE)
¿Qué es?
Son neoplasias que se originan en las células endocrinas pancreáticas (islotes de Langerhans). Son tumores poco frecuentes (sólo el 5-10% de las neoplasias pancreáticas son de origen endocrino), pero su aparición ha aumentado considerablemente en los últimos años, gracias al uso generalizado de técnicas radiológicas de alta calidad (TAC y RMN). En la mayoría de los casos, estos tumores son de crecimiento lento y poco agresivos; a veces, sin embargo, pueden crecer rápidamente y comportarse de forma maligna, dando lugar incluso a metástasis a distancia. En menos del 10% de los casos, los PanNET se asocian a síndromes hereditarios determinados genéticamente, como:
- Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1 (MEN1): se caracteriza por hiperparatiroidismo primario, tumores endocrinos de páncreas y adenomas hipofisarios;
- Síndrome de von Hippel-Lindau (VHL): se caracteriza por la predisposición a desarrollar neoplasias tanto benignas como malignas, incluyendo hemangioblastomas de la retina y del sistema nervioso central, carcinomas y quistes renales, feocromocitomas (tumores de la glándula suprarrenal) y tumores pancreáticos endocrinos;
- Neurofibromatosis tipo 1 (NF1)
- Esclerosis tuberosa (ET).
¿Cuáles son los síntomas?
Los tumores endocrinos de páncreas (PanNETs) se dividen en dos grupos: tumores funcionales (F-PanNETs) y tumores no funcionales (NF-PanNETs). Los NF-PanNET, también llamados "no secretores", son los más frecuentes (70% de los casos) y pueden llegar a ser muy grandes, causando síntomas relacionados con la compresión de órganos y estructuras adyacentes. Los tumores funcionales (30% de los casos), en cambio, se caracterizan por la producción excesiva de algunas hormonas específicas y suelen ser de pequeño tamaño, ya que se manifiestan precozmente por la aparición de trastornos ligados precisamente al aumento de la secreción hormonal.
Entre las F-PanNETs distinguimos:
- Insulinoma: es el tumor funcional más frecuente y sus síntomas dependen de la disminución de la glucemia (azúcar en sangre) provocada por la insulina producida en cantidades excesivas por el tumor. El paciente puede presentar diversos síntomas relacionados con la hipoglucemia, como dolor de cabeza, mareos, visión borrosa, desmayos, confusión, cambios de personalidad y, en caso de hipoglucemia grave, pérdida de conciencia, convulsiones y coma. También pueden aparecer náuseas, palpitaciones, temblores, sudoración profusa y, dado que la ingesta de alimentos previene la hipoglucemia, un marcado aumento de peso. En el 90% de los casos se trata de neoplasias únicas y benignas; los pacientes con síndrome de NEM1 desarrollan con mayor frecuencia insulinomas múltiples.
- Gastrinoma: cuando el tumor produce gastrina, una hormona que regula la secreción de ácido en el estómago, se produce un exceso de producción de jugos gástricos ácidos, lo que da lugar a la formación de úlceras gástricas y/o duodenales que no responden al tratamiento farmacológico. Muchos pacientes también presentan diarrea. Suelen ser tumores múltiples (60%) y a veces se asocian al síndrome MEN1.
- Glucagonoma: si el tumor produce glucagón, una hormona con una función opuesta a la insulina, la principal manifestación clínica será la hiperglucemia, con aparición de diabetes mellitus. También puede haber pérdida de peso, anemia, trombosis venosa y una erupción crónica característica llamada "eritema necrolítico migratorio".
- Somatostatinoma: es un tumor funcional muy raro que se caracteriza por un aumento de la producción de somatostatina y la aparición de diarrea, diabetes mellitus y cálculos biliares.
- VIPoma: es un tumor funcional que se caracteriza por un aumento de la producción de péptido intestinal vasoactivo (VIP), una hormona responsable de controlar la secreción y la absorción de agua en el intestino. Los pacientes afectados suelen presentar diarrea acuosa profusa (hasta 20 descargas al día), hipopotasemia (niveles bajos de potasio en sangre) e hipo/aclorhidria (reducción/ausencia de secreciones de ácido gástrico).
- Tumores no funcionales: no se caracterizan por un síndrome clínico ligado a una secreción hormonal inapropiada. Por ello, estas neoplasias suelen diagnosticarse cuando alcanzan un tamaño considerable, como para comprimir o invadir órganos y/o estructuras adyacentes, o cuando ya han hecho metástasis en otros órganos (principalmente el hígado). Sin embargo, hoy en día el panorama está cambiando ya que, gracias a la utilización de métodos radiológicos cada vez más precisos, el hallazgo fortuito de pequeños tumores neuroendocrinos asintomáticos no funcionales es cada vez más frecuente. Las principales manifestaciones clínicas de estos tumores son el dolor, generalmente no muy intenso, referido a un peso en la parte superior del abdomen; náuseas o vómitos, si el tumor comprime el estómago o el duodeno; ictericia (es decir, un color amarillo de la piel y los ojos), si el tumor comprime el coledoco; y pérdida de peso.
¿Cómo se diagnostica?
En el caso del F-PanNET, las pruebas de laboratorio específicas permiten detectar la hormona producida en exceso (insulina, gastrina, VIP...) en la sangre.
El diagnóstico del insulinoma es posible mediante la medición de los niveles de glucosa e insulina en la sangre. La prueba de ayuno (ayuno prolongado durante 72 horas a menos que aparezcan síntomas de hipoglucemia) puede ser útil para el diagnóstico.
El diagnóstico del gastrinoma puede hacerse midiendo la gastrina en sangre; si los niveles de gastrina están en el límite o no son diagnósticos, puede utilizarse la prueba de estimulación de la secretina, una sustancia que provoca un rápido aumento de la gastrina en sangre en los pacientes con gastrinoma.
EXÁMENES RADIOLÓGICOS
Para confirmar una sospecha diagnóstica, localizar el tumor, evaluar la relación entre éste y las estructuras circundantes y emitir un juicio sobre la posibilidad de extirpación quirúrgica, los exámenes instrumentales utilizados son los siguientes:
- Tomografía computarizada (TC) con medio de contraste: permite la localización incluso de lesiones pequeñas, el estudio de la relación con las estructuras adyacentes (especialmente vasculares) y la evaluación de la presencia de metástasis (ganglios linfáticos e hígado);
- Resonancia magnética (RM) con medio de contraste: la información obtenida con este método es similar a la obtenida con la TC en cuanto a la caracterización del tumor primario de páncreas; gracias a la administración de medio de contraste específico para el hígado, también permite evaluar las lesiones hepáticas sospechosas de metástasis con mayor precisión que el examen de la TC;
- Ecoendoscopia: se trata de un examen similar a la gastroscopia en el que un instrumento llamado endoscopio, al que se acopla una pequeña sonda de ultrasonidos, se introduce desde la boca hasta el estómago y el duodeno, lo que permite una visualización precisa del páncreas a través de las paredes gástricas y duodenales. Puede ser especialmente útil para detectar tumores muy pequeños; también es un método que permite tomar una pequeña muestra del tumor (aspirado con aguja), para poder analizarla y obtener un diagnóstico patológico;
- PET Galio 68-DOTA-péptido: consiste en el uso de un radiofármaco capaz de unirse a los receptores de somatostatina, generalmente expresados en abundancia en los tumores neuroendocrinos. Este tipo de estudio de los receptores no sólo permite la confirmación del diagnóstico, sino que también permite seleccionar a los pacientes que pueden responder a la terapia con fármacos análogos de la somatostatina.
- 18F-FDG PET: La 18FDG se acumula en las lesiones neoplásicas con un alto metabolismo de la glucosa. Cuanto mayor sea la captación de este trazador, mayor será la agresividad del tumor.
Exámenes sugeridos
¿Cómo se trata?
El tratamiento de los tumores neuroendocrinos de páncreas es multidisciplinar y debe personalizarse según el tipo de tumor, la extensión de la lesión y los síntomas relacionados.
Todos los pacientes de PanNET que llegan a nuestra atención son discutidos de forma colegiada dentro del Grupo Multidisciplinar de NET de San Raffaele que se reúne cada quince días para un mejor manejo diagnóstico y terapéutico de estos tumores. El grupo multidisciplinar incluye cirujanos, endocrinólogos, oncólogos, radiólogos, anatomopatólogos, médicos nucleares y endoscopistas.
- Vigilancia activa: se propone a los pacientes con tumores neuroendocrinos no funcionales, asintomáticos, descubiertos incidentalmente y de tamaño inferior a 2 cm, que no suelen mostrar características agresivas y tienden a permanecer estables en su tamaño. La vigilancia activa consiste en la realización de un examen radiológico (ecografía/resonancia magnética) cada 6 meses durante los 2 primeros años después del diagnóstico y, posteriormente, cada 12 meses.
- Cirugía: la extirpación quirúrgica es el tratamiento de primera elección y permite la curación definitiva del tumor en la mayoría de los casos. Las operaciones posibles son la duodenocefalopancreasectomía (DCP), la pancreasectomía distal, la enucleación o, raramente, la pancreasectomía intermedia y la pancreasectomía total. Algunos de estos procedimientos quirúrgicos (pancreasectomía distal, pancreasectomía intermedia y enucleación) pueden realizarse mediante un enfoque laparoscópico mínimamente invasivo.
- Análogos de la somatostatina (octreotida/lanreotida): son fármacos que pueden administrarse mediante una inyección mensual a los pacientes con neoplasias neuroendocrinas que no pueden extirparse quirúrgicamente, siempre que expresen receptores de somatostatina. Estos fármacos pueden frenar el crecimiento del tumor y controlar los síntomas en el caso de los tumores funcionales.
- Terapia con radiorreceptores: es una terapia que se administra generalmente a pacientes con tumores metastásicos o inoperables porque están localmente avanzados. Implica el uso de un fármaco análogo de la somatostatina debidamente radiomarcado (con itrio o lutecio). El radiofármaco, administrado por vía intravenosa, reconoce su objetivo mediante la unión del análogo de la somatostatina a sus receptores y permite la irradiación selectiva de las células tumorales.
- Otras terapias antitumorales: generalmente se reservan para pacientes con tumores que no pueden ser extirpados quirúrgicamente o que son metastásicos, biológicamente agresivos y/o que no responden a las terapias con análogos de la somatostatina. Se utilizan tanto los quimioterapéuticos tradicionales como los fármacos "biológicos" que actúan selectivamente sobre los mecanismos responsables del crecimiento y la metástasis de estos tumores (Everolimus y Sunitinib).
En el cáncer de páncreas resecable, se puede considerar la radioterapia adyuvante postoperatoria en caso de metástasis en los ganglios linfáticos o márgenes de resección positivos. La radioterapia radical está indicada en pacientes con enfermedad irresecable. Las tecnologías disponibles, capaces de obtener una alta conformación de dosis con el consiguiente ahorro de los órganos de riesgo circundantes, han permitido desarrollar protocolos de hipofraccionamiento en 15 fracciones. Actualmente, el control de la enfermedad, incluso en casos avanzados con tratamiento combinado, es de unos 27 meses. En casos seleccionados es posible utilizar un hipofraccionamiento con técnica estereotáxica en 5 sesiones para los fines curativos o incluso sintomáticos.
Procedimientos sugeridos
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