Carcinoma hepatocelular (CHC)

Cribado

El CHC es una de las neoplasias cuyas causas están mejor definidas y, por lo tanto, al menos en teoría, son prevenibles. Además, los datos epidemiológicos muestran claramente que existe una población de individuos de riesgo, a saber, los pacientes con cirrosis hepática y ciertas categorías de pacientes con hepatitis vírica crónica. Gracias a las mejoras en el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis, en particular las relacionadas con la hipertensión portal, el CHC se ha convertido recientemente en la principal causa de muerte en pacientes con cirrosis en fase compensada. 

Está indicada la vigilancia periódica de los pacientes con cirrosis mediante ecografía hepática semestral para la detección precoz del CHC. 

Tratamiento

Los tratamientos curativos del CHC incluyen la resección, el trasplante y los tratamientos ablativos. Sin embargo, muchos pacientes que no pueden ser tratados de forma curativa pueden beneficiarse de otros tratamientos como quimioembolización (TACE), radioembolización (TARE) y tratamiento sistémico con fármacos de nueva generación (TKi), tanto para identificar un patrón diagnóstico típico del CHC ("hipervascularización" en la fase arterial y lavado en la fase venosa/tardía) como para realizar una estadificación, necesaria para definir el pronóstico y la mejor terapia posible, en caso de confirmarse la malignidad; inmunoterapia o fármacos molecularmente dirigidos. Una adecuada estadificación es siempre necesaria antes de proceder a la elección del tratamiento del CHC. En el caso del CHC en la cirrosis no existe un sistema único de aplicación universal, como ocurre con el TNM para la mayoría de los tumores sólidos. La mayoría de estos sistemas sólo tienen un valor pronóstico y entre ellos se encuentra el más utilizado: el algoritmo BCLC (Barcelona Clinic for Liver Cancer), que también proporciona una indicación terapéutica de primera elección para cada estadio y es el más utilizado en el mundo occidental. Sobre la base de Child-Pugh, ECOG-PS y la extensión de la neoplasia, se define la estadificación del CHC según la clasificación BCLC y, en consecuencia, el pronóstico y la terapia óptima, de acuerdo con las directrices occidentales actuales, que prevén un tratamiento diferenciado según el estadio de la enfermedad.

Dada la complejidad del contexto clínico en el que surge el CHC y la multiplicidad de opciones terapéuticas, que están en constante desarrollo, no debe entenderse como un esquema fijo de aplicación rígida, sino como un punto de referencia general, ya que a menudo es útil optar por un enfoque terapéutico adaptado a las características de cada nódulo, en cada paciente, tras una valoración colegiada. 
Esto es especialmente importante en el caso de los CHC multifocales y/o de gran tamaño, que a menudo requieren terapias combinadas y/o secuenciales.

Además, a menudo es conveniente desviarse de las directrices, ya que no están actualizadas con los últimos estudios clínicos centrados en nuevas terapias o nuevas aplicaciones de las terapias estándar.

Pronóstico

El pronóstico depende de la extensión de la hepatopatía o la cirrosis, que limitan las opciones de tratamiento e influyen en el curso. La resección hepática, el trasplante de hígado y los tratamientos ablativos logran supervivencias a 5 años del 50-70% en pacientes con estadios tempranos de la enfermedad. Los pacientes con condiciones de enfermedad más desfavorables (enfermedad multifocal, lesiones >5 cm, trombosis portal, hipertensión portal) no están en principio excluidos del tratamiento con intención curativa, pero su evolución debe definirse caso por caso.