耻骨后根治性前列腺切除术（RRP）
定义
基于Hugh Hampton Young在美国巴尔的摩约翰霍普金斯大学开发的开创性技术，开放式根治性前列腺切除术大约在20世纪初得以引入，并在80年代由Patrick C. Walsh医生加以改进。 该手术是泌尿科中开展率最高的手术之一。
手术的适用范围
该手术适用于具有临床意义的前列腺癌病例，即如果决定不进行手术，而是谨慎观察疾病的临床进程（主动监测），则将使患者面临发生远处转移风险的所有病例。
如何执行？
耻骨后根治性前列腺切除术是一种外科手术，涉及前列腺、精囊和输精管壶腹的切除，以及两根输精管的结扎。
Step 1
该手术通过开放式技术进行，采用肚脐至耻骨的腹壁切口。 开放筋膜平面并进入盆腔。 如果根据手术前可用的临床变量模型计算的淋巴结侵袭风险大于5%，则遵循欧洲泌尿科协会指南，进行延伸至双侧髂外、髂内和闭孔髂站点的盆腔淋巴结切除术（切除淋巴结）。 在选定的高风险病例中，淋巴结切除术可延伸至髂总站点和骶前站点。 如果在术前影像学检查或手术中发现淋巴结病（淋巴结增大），根据上述模型，淋巴结侵袭风险小于5%的患者也可以切除盆腔淋巴结。
Step 2
一旦完成最终的淋巴结切除术，就进行桑托里尼氏静脉丛的分离、结扎和离断。
Step 3
然后逆行切除前列腺，首先从前列腺尖开始，最后到达精囊以及与前列腺底分离的膀胱颈，注意尽可能保持膀胱颈本身肌肉纤维的完整性，这些纤维可参与尿失禁的机制。 前列腺切除技术提供了保留双侧或仅保留一侧参与勃起机制的血管神经束的可能性。 保留血管神经束的可能性取决于肿瘤情况和解剖学手术因素，前者指疾病的术前特征（直肠检查时可触及的疾病、癌症活检阳性结果的数量、活检中所检测的肿瘤侵袭性、PSA值），后者指进行此类干预的技术可能性。 值得注意的是，该技术可识别筋膜内平面（紧密附着于前列腺囊）或筋膜间平面（与前列腺囊的距离稍远，但对于前列腺周围神经的保护始终具有侧重性）。 分离前列腺时要尽量注意限制热能的使用，以免损伤前列腺周围神经组织。 止血方式为在手术结束时应用钛微夹（5 mm）或缝合线。 在一些患者中，前列腺肿瘤被证明会累及前列腺周围负责恢复勃起功能的丰富神经网络，但该神经网络必须部分或完全弃用才能保证肿瘤被完全切除（筋膜外技术）。 在上述情况下，阴茎勃起的恢复可能非常缓慢，或者可能造成永久性勃起损伤。
Step 4
干预治疗的最后阶段是在定位膀胱导管后通过分离的缝合线封闭膀胱尿道吻合口。 然后，我们开始逐层闭合肌肉带并缝合皮肤，该操作通常使用金属夹完成。 手术结束时，根据临床情况，除了用于尿液引流的膀胱外导管（一旦膀胱和尿道之间的吻合口愈合，就进行移除，时间通常在术后第7～14天内）外，还将在术后过程中放置一或两根由腹壁穿出的引流管并将其移除。
恢复
恢复通常很快，患者一般在手术后第一天便可以恢复行走和进食，从而促进排便和血液循环。出院时间约在住院4天后，患者将在约7～10天后返回门诊进行手术伤口检查和膀胱导管移除。 尿失禁的恢复时间不一，通常前3～4个月内需要每天使用1～2片尿布，后续会逐渐减少用量。勃起功能的恢复时间不一，时间在3个月至1年之间。 手术约3周后，有必要重新进行PSA血液检查，通常前几年为每6个月重复一次，之后为每年重复一次。
短期并发症
据文献报告，手术后前90天内出现并发症的患者比例为5%至30%不等，具体取决于个体特征（年龄、合并症、既往手术）和肿瘤的侵袭性，因此需要采取根治性更彻底的手术[6-8]。 本中心对术后并发症信息进行了前瞻性收集，以下为术后前90天内在我们的病例系列中观察到的最常见的并发症：
- 出血伴贫血，需要进行输血（<10%）。
- 发热，需要抗生素治疗（8%）。
- 盆腔淋巴囊肿形成，可能需要经皮引流与再干预（7%）。
- 下肢和耻骨的淋巴水肿（淋巴液积聚和组织肿胀）（3%）。 在某些病例中，这种情况可能是永久性的。
- 尿瘘伴膀胱尿道吻合口开裂，需要长期保留膀胱导管（5%）。
- 尿道狭窄（3%）或膀胱尿道吻合口狭窄，可能需要内镜治疗（<2%）。
- 深静脉血栓形成（2%）。
- 伤口感染，可能需要再干预（2%）。
- 神经失用症（四肢感觉改变）或神经损伤，可能会导致暂时性或永久性（罕见）感觉或运动改变（1.3%）。
- 慢性暂时性或永久性（罕见）盆腔会阴疼痛综合征（1%）。
- 临床上可检测的肺栓塞（0.5%）。
- 输尿管受压导致无尿，需行经皮肾造瘘术，放置尿道支架并进行手术再干预（0.5%）。
- 淋巴瘘和肠瘘，可能需要再干预（0.2%）。
- 输尿管撕裂，需要再干预（0.2%）。
- 伤口部位内脏疝，需要手术治疗（0.1%）。
- 直肠壁损伤（0.2%），可能会暂时通过皮肤开口排出粪便（结肠造口术）。
- 腹股沟疝，需要手术矫正。
约1%的病例需要再干预（一般需要在术后立即进行），其必要性通常由是否需要控制出血或淋巴囊肿决定。 最后，根据大型多中心病例系列的数据，根治性前列腺切除术的特点为，在术后前3个月内，每1000例患者中约有1例患者存在死亡风险。 这一数值与在我们的病例系列中观察到的结果一致。
长期并发症
根治性前列腺切除术后最典型的后遗症为尿失禁和勃起功能障碍。 根据我们的经验，超过85%的患者的尿失禁恢复时间在术后前12个月内。 在此期间，患者可能需要使用保护性尿布。 我们认为，为加速尿失禁的恢复，理疗和/或特定的康复计划必不可少。 根据我们的经验，不到2%的患者需要进行额外的外科手术以改善尿失禁，例如置入尿道吊带、小型可调节尿道周围装置或人工括约肌。
接受根治性前列腺切除术的患者可能会出现勃起功能下降的情况。 如果能够采用“神经保留”技术（保留负责勃起的神经），那么约有65%的患者可通过使用特定的药物治疗恢复满意性行为。 然而，正常勃起功能的恢复取决于患者的总体状况。 我们已经证明，勃起功能的恢复会受到干预前勃起功能损害、年龄、合并症数量和体质指数（BMI）的影响。 因此，尽管正确实施了“神经保留”技术，但无法绝对保证勃起功能完全恢复。 我们认为，为促进勃起功能的恢复，患者有必要接受药物康复治疗。
手术后，射精功能完全丧失且始终如此（即，性高潮时无精液排出），而性高潮的感觉几乎持续存在。 这种射精功能丧失并发症实际上决定了手术后男性不育症的状况。 就这方面而言，可以在手术前收集并冷冻精液，最终将其用于后续的医学辅助生殖（PMA）途径。
除了勃起和尿失禁问题外，有时还会出现其他性功能障碍。 事实上，一旦在手术后恢复性行为，患者就可能会出现以下困扰：
- 性欲减退（30%）。
- 达到性高潮所需的刺激时间延长（40%）。
- 无法达到性高潮（定义为性快感缺失的情况）或性高潮强度下降（30%）；这种情况通常是暂时性的，永久性存在的情况较为罕见。
- 性高潮时出现疼痛，疼痛通常存在于阴茎，但也可存在于外生殖器区其他区域、耻骨、骨盆和/或腹部（7%）；这种情况通常是暂时性的，永久性存在的情况较为罕见。
- 高潮期遗尿，也称为性高潮相关尿失禁（包括在性高潮时偶尔流失少量尿液[通常以滴计]；30%）。 术后几个月内，半数以上的病例通常不会再出现这一问题。
- 阴茎敏感性改变，多为降低（25%）。
- 阴茎轴回缩，导致长度缩短（通常≥1 cm）（45%）。
- 勃起时阴茎弯曲（35%）。
发生率较低的潜在恢复问题与亚急性盆腔疼痛综合征的发生有关，在某些情况下，亚急性盆腔疼痛综合征可能与膀胱尿道吻合口水平的显微镜下瘘管有关，这种瘘管可能会引发骨炎或耻骨骨髓炎，通常需要采取保守治疗。
最后，最新的病例报告显示，在接受根治性前列腺切除术治疗的患者中，有20%～30%的患者可能存在累及手术切缘的肿瘤。 因此，即使存在术前特征良好的肿瘤，也不应排除存在阳性手术切缘的可能性，而应将其视为手术本身的内在风险。 阳性切缘的临床意义和预后意义似乎有限，并且通常只需随访患者便以足够，无需进行任何额外治疗，因为仅通过手术即可解决所有问题。 然而，当阳性手术切缘与存在强侵袭性和广泛性肿瘤相关时，可能需要给予额外治疗，例如立即给予或当PSA值升高时给予放疗和/或激素治疗，以降低远处复发的风险。