Открытая радикальная простатэктомия
Что это?
Открытая радикальная простатэктомия появилась в начале 1900-х годов благодаря новаторской технике, разработанной в Университете Джона Хопкинса в Балтиморе, США, Хью Хэмптоном Янгом, и усовершенствованной в 1980-х годах доктором Патриком К. Уолшем, и является одной из самых распространенных процедур в урологии.
Когда показана эта процедура?
Процедура показана при клинически значимом раке предстательной железы, т.е. во всех случаях, которые подвергают пациента риску развития отдаленных метастазов, если будет принято решение не оперировать, а тщательно наблюдать за клиническим течением заболевания (активное наблюдение).
Как она выполняется?
Радикальная простатэктомия открытым способом - это хирургическая процедура, включающая удаление предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих ампул с перевязкой обоих семявыносящих протоков.
Step 1
Операция проводится открытым способом через разрез в брюшной стенке от пупка до лобка. Затем открываются фасциальные плоскости и открывается доступ к тазовому дну. Если риск инвазии лимфатических узлов, рассчитанный по моделям, основанным на клинических переменных, доступных до операции, превышает 5%, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, выполняется расширенная тазовая диссекция лимфатических узлов (удаление лимфатических узлов) на уровне наружного, внутреннего и обтураторного подвздошных узлов билатерально. В отдельных случаях заболевания с высоким риском лимфаденэктомия может быть расширена до общих и пресакральных подвздошных областей. Тазовые лимфатические узлы также могут быть удалены у пациентов с риском инвазии лимфатических узлов менее 5% в соответствии с вышеуказанными моделями, если лимфаденопатия (увеличение размеров лимфатических узлов) обнаружена на предоперационной визуализации или во время операции.
Step 2
После завершения лимфаденэктомии выделяют, перевязывают и рассекают венозное сплетение Санторини.
Step 3
Затем простата удаляется ретроспективно, начиная от верхушки простаты и достигая семенных пузырьков и шейки мочевого пузыря, которая отделяется от основания простаты, при этом необходимо максимально сохранить целостность мышечных волокон шейки мочевого пузыря, которые участвуют в механизме непрерывности мочеиспускания. Техника удаления простаты предполагает возможность сохранения билатерально или с одной стороны только сосудисто-нервных пучков, участвующих в механизме эрекции. Возможность их сохранения зависит от онкологической ситуации, т.е. от предоперационных характеристик заболевания (пальпируемое заболевание при ректальном исследовании, количество положительных биопсий на опухоль, агрессивность опухоли, обнаруженной в биопсиях, значения ПСА) и от анатомо-хирургических факторов, т.е. от технической возможности проведения данного вида операции. В частности, можно выделить интрафасциальную плоскость (чрезвычайно плотно прилегающую к капсуле простаты) или интерфасциальную плоскость (несколько более удаленную от капсулы простаты, но всегда с максимальной осторожностью, чтобы сохранить нервы, окружающие простату). Изоляция простаты выполняется с большой осторожностью, чтобы ограничить использование тепловой энергии во избежание повреждения перипростатической нервной ткани. Гемостаз достигается путем наложения титановых микрозажимов (5 мм) или швов, накладываемых в конце процедуры. У некоторых пациентов, когда опухоль простаты оказывается вовлеченной в богатую сеть нервов, отвечающих за восстановление эректильной функции, которая окружает предстательную железу, приходится частично или полностью жертвовать ею для полного удаления опухоли (экстрафасциальная техника). В этих случаях восстановление эрекции может быть очень медленным или может произойти необратимое повреждение эрекции.
Step 4
Последним этапом операции является наложение везикоуретрального анастомоза с помощью рассасывающихся швов после установки мочепузырного катетера. Затем ленты послойно закрываются, а кожа сшивается, обычно с помощью металлических зажимов. В конце операции, помимо наружного катетера для дренирования мочи (который обычно удаляется между 7-м и 14-м послеоперационным днем, когда заживает анастомоз между мочевым пузырем и уретрой), из брюшной стенки устанавливаются одна или две дренажные трубки, которые удаляются в течение послеоперационного периода в зависимости от клинической картины.
Восстановление
Восстановление обычно происходит быстро, как правило, уже в первый день после операции пациент может снова начать ходить и есть, что способствует очищению кишечника и улучшению кровообращения. Выписка из больницы происходит примерно через 4 дня госпитализации, пациент возвращается примерно через 7-10 дней в амбулаторию для осмотра операционной раны и удаления катетера мочевого пузыря. Восстановление континенции варьируется, обычно необходимо использование 1-2 подгузников в день в течение первых 3-4 месяцев, с постепенным отвыканием. Восстановление эректильной функции происходит по-разному и занимает от 3 месяцев до года. Примерно через три недели после операции необходимо повторить анализ крови на ПСА, который обычно повторяется каждые шесть месяцев в течение первых нескольких лет, затем ежегодно.
Краткосрочные осложнения
Процент пациентов, у которых развиваются осложнения в течение первых 90 дней после операции, по данным литературы, колеблется от 5 до 30% и зависит от индивидуальных характеристик (возраст, сопутствующие заболевания, предыдущие операции), агрессивности опухоли и, следовательно, необходимости более радикального хирургического вмешательства. В нашем центре проводится проспективный сбор данных о послеоперационных осложнениях, и ниже перечислены наиболее частые осложнения, наблюдавшиеся в первые 90 дней после операции в нашей серии случаев:
- Кровотечение с анемией, требующей переливания крови (<10%);
- Высокая температура, требующая лечения антибиотиками (8%);
- Образование тазового лимфоцеле с возможной необходимостью чрескожного дренирования в сравнении с повторным вмешательством (7%);
- Лимфоотеки (скопление лимфы и отеки в тканях) в нижних конечностях и лобке (3%). В некоторых случаях это состояние может быть постоянным;
- Мочепузырные свищи с дегисценцией везикоуретрального анастомоза и необходимостью длительного поддержания мочепузырного катетера (5%);
- Стеноз уретры (3%) или везикоуретрального анастомоза, который может потребовать эндоскопического лечения (<2%);
- Тромбоз глубоких вен (2%);
- Раневая инфекция, которая может потребовать повторной операции (2%);
- Нейропраксия (изменение чувствительности в конечностях) или травма нерва, которая может привести к преходящим или, в редких случаях, постоянным сенсорным или моторным изменениям (1,3%);
- Хронический преходящий или редко постоянный тазово-промежностный болевой синдром (1%);
- Клинически выявляемая тромбоэмболия легочной артерии (0,5%);
- Сдавление мочеточников, приводящее к анурии и необходимости проведения чрескожной нефростомии по сравнению со стентированием уретры по сравнению с повторным хирургическим вмешательством (0,5%);
- Лимфатические и кишечные свищи (0,2%) с возможной необходимостью повторной операции;
- Разрыв мочеточника (0,2%) с необходимостью повторного вмешательства;
- Формирование грыжи в месте раны, требующее хирургического вмешательства (0,1%);
- Травма стенки прямой кишки (0,2%) с возможным временным отведением фекалий на кожу (колостомия);
- Паховая грыжа, требующая хирургической коррекции.
Необходимость в повторном вмешательстве возникает примерно в 1% случаев (обычно это необходимо в ближайшем послеоперационном периоде) и обычно диктуется необходимостью контроля кровотечения или лимфоцеле. Наконец, операция радикальной простатэктомии характеризуется риском смертности в первые 3 месяца после операции, составляющим примерно 1 пациент из 1000 по данным крупных многопрофильных статистических центров. Это значение соответствует наблюдаемому в нашей статистике.
Долгосрочные осложнения
Наиболее типичными последствиями после операции радикальной простатэктомии являются недержание мочи и эректильный дефицит. По нашему опыту, континенция восстанавливается у более чем 85% пациентов в течение первых 12 послеоперационных месяцев. В этот период пациенту может потребоваться ношение защитных подгузников. По нашему мнению, необходимо провести физиотерапию и/или специальную программу реабилитации, чтобы оптимизировать восстановление континенции. По нашему опыту, менее 2% пациентов нуждаются в дополнительных хирургических процедурах для улучшения континенции, таких как установка уретрального слинга, небольших регулируемых периуретральных устройств или искусственного сфинктера.
Снижение эректильной функции возможно у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Если удается провести "нервосберегающую" методику сохранения нервов, отвечающих за эрекцию, около 65% пациентов возобновляют удовлетворительную сексуальную активность с помощью специфической медикаментозной терапии. Восстановление нормальной эректильной функции, однако, зависит от общего состояния пациента. Мы показали, что на восстановление эректильной функции влияют наличие нарушений эректильной функции до вмешательства, возраст, количество сопутствующих заболеваний и индекс массы тела (ИМТ). Поэтому техника щажения нервов, даже при правильном выполнении, не гарантирует полного восстановления эректильной функции. По нашему мнению, необходимо, чтобы пациент прошел фармакологическую реабилитацию для облегчения восстановления эрекции.
После операции эякуляция полностью и навсегда пропадает (т.е. в момент оргазма семенная жидкость не выделяется наружу), в то время как восприятие оргазма почти всегда сохраняется. Эта потеря эякуляции фактически обуславливает состояние мужского бесплодия после операции. В этом смысле семенная жидкость может быть собрана и заморожена до операции, чтобы при необходимости быть использованной для последующей процедуры медико-ассистированной репродукции (МПР).
Помимо проблем с эрекцией и континенцией, иногда могут возникать и другие сексуальные расстройства. После операции, фактически после возобновления сексуальной активности, пациент может жаловаться на следующие проблемы:
- Снижение сексуального желания (30%);
- Удлинение времени стимуляции, необходимого для достижения оргазма (40%);
- Неспособность достичь оргазма (состояние называется аноргазмия) или снижение интенсивности оргазма (30%); это состояние обычно преходящее, редко постоянное;
- Боль в момент оргазма, обычно локализованная в половом члене, но также и в других областях области наружных половых органов, лобка, таза и/или живота (7%); это состояние обычно преходящее, редко постоянное;
- Климактерия, также называемая оргазм-ассоциированным недержанием мочи (периодическая потеря небольшого количества мочи - обычно капель - во время оргазма; 30%). Обычно это исчезает более чем в половине случаев в течение нескольких месяцев после операции;
- Изменение, чаще снижение, чувствительности пениса (25%);
- Ретракция ствола полового члена, приводящая к укорочению, обычно на более или равным 1 см (45%);
- Искривление эрегированного полового члена (35%).
Возможная проблема восстановления, которая возникает редко, связана с появлением синдрома подострой тазовой боли, который в некоторых случаях может быть связан с микроскопической фистулой на уровне везикоуретрального анастомоза, которая может вызвать остеит или лобковый остеомиелит, который обычно лечится консервативно.
Наконец, последние данные показывают, что у 20-30% пациентов, прошедших радикальную простатэктомию, опухоль может распространяться на края хирургической резекции. Поэтому наличие положительного хирургического края является событием, которое нельзя исключать даже при наличии опухолей с хорошими прогностическими предоперационными характеристиками, и должно рассматриваться как неотъемлемый риск самой процедуры. Клиническая значимость и прогностические последствия положительного края представляются ограниченными, и часто достаточно наблюдать за пациентом без какого-либо дополнительного лечения, поскольку только хирургическое вмешательство решит проблему. Однако, когда положительный хирургический край связан с наличием очень агрессивной и обширной опухоли, может быть показано назначение дополнительных методов лечения, таких как радиотерапия и/или гормональная терапия, немедленно или по мере повышения уровня ПСА для снижения риска отдаленного рецидива.