Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ)
Что это?
Под гестационной трофобластической болезнью (ГТБ) понимается спектр редких опухолей, происходящих из плаценты. ГТБ включает предзлокачественные формы, такие как частичный и полный пузырный занос, и злокачественные формы, носящие название гестационной трофобластической неоплазии (ГТН), включая инвазивный пузырный занос, хориокарциному, трофобластическую опухоль плацентарного ложа (ТПОЛ) и эпителиоидную трофобластическую опухоль (ЭТО). Наиболее распространенной формой ГТБ является пузырный занос (1 случай на 1000 беременностей в Европе и Северной Америке). Злокачественные трофобластические опухоли могут возникнуть при любой беременности, даже спустя месяцы или годы после нее.
Частота возникновения ГТБ в Азии выше, чем в Северной Америке и Европе.
Патология трофобласта возникает преимущественно на двух крайних этапах фертильной жизни женщины: в возрасте <16 лет и >45 лет, поскольку количество дефектов гаметогенеза и оплодотворения выше в этих возрастных группах.
Каковы симптомы заболевания?
Пузырный занос обычно диагностируется при гистологическом исследовании после выкидыша. Его следует подозревать при наличии кровопотери (кровомазания или метроррагии), болей в животе, повышенного уровня ХГЧ, гипертиреоза, преэклампсии во II триместре беременности. Эти симптомы и клинические проявления обычно встречаются при полном пузырном заносе. При частичной форме клиническая картина часто более расплывчата, и ее трудно отличить от угрозы выкидыша.
Инвазивный пузырный занос можно заподозрить при продолжении или повторном возникновении кровопотери даже после ревизии полости матки. В качестве осложнения инвазивного пузырного заноса могут внезапно возникнуть очень серьезные последствия, такие как разрыв матки.
Злокачественные формы ГТБ следует подозревать при наличии метастазов в легких, головном мозге или брюшной полости и повышенном уровне бета-ХГЧ.
- кровопотери (кровомазание или метроррагия)
- боли в области таза и в пояснично-крестцовой области
- гипертиреоз
- преэклампсия
- тахикардия
- затрудненное дыхание
- гиперемезис беременных
- увеличение объема матки
- текалютеиновые кисты
Как диагностируется?
Высокие значения бета-ХГЧ в сыворотке крови в сочетании со специфической картиной при ультразвуковых исследованиях в значительной степени свидетельствуют о трофобластической болезни. В последние годы благодаря усовершенствованию ультразвуковых методов во многих случаях стандартное ультразвуковое исследование, выполненное на ранних сроках беременности, позволило поставить диагноз пузырного заноса до того, как развились симптомы. Диагноз пузырного заноса чаще всего ставится у пациенток без каких-либо симптомов, подвергшихся ревизии полости матки после ультразвуковой диагностики гибели эмбриона.
Гистологическое исследование и, при необходимости, цитогенетическое исследование остаются важными этапами диагностики. Для правильного стадирования необходимо провести следующие обследования:
- Гинекологический осмотр
- Ультразвуковое исследование органов малого таза
- Рентгенография грудной клетки для выявления возможных метастазов в легких; дело в том, что легкие являются наиболее частым местом отдаленного распространения заболевания
- КТ брюшной полости и грудной клетки
- КТ или МРТ головного мозга для исключения наличия метастазов в головном мозге.
Как лечится?
В случае пузырного заноса лечение заключается в вакуумной аспирации под ультразвуковым контролем. После этого необходимо провести мониторинг значений бета-ХГЧ, чтобы исключить необходимость дополнительного лечения. Обычная продолжительность мониторинга составляет 6 месяцев в случае полного пузырного заноса и 1 месяц с момента получения нулевого значения бета-ХГЧ в случае частичного пузырного заноса.
Во время проведения мониторинга противопоказаны попытки забеременеть вновь.
Показаниями к химиотерапии после пузырного заноса являются: плато уровня ХГЧ в сыворотке крови, повышение уровня бета-ХГЧ в сыворотке крови, уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови > 20000 мМЕ/мл через 4 недели после чистки полости матки, гистологический диагноз хорионкарциномы, уровень бета-ХГЧ в сыворотке крови, измеряемый через 6 месяцев после ревизии полости матки.
Лечением первого выбора у пациентов с ГТН низкого риска является химиотерапия метотрексатом.
Пациенток, у которых развивается устойчивость к метотрексату, следует лечить с помощью полихимиотерапии (режим EMA-CO) или монотерапии с использованием другого препарата, например, актиномицина-D.
Общая выживаемость у этих пациенток остается близкой к 100%, а фертильность сохраняется.
Пациенткам с метастатической опухолью высокого риска следует проводить полихимиотерапию.
Схемой первого выбора является EMA-CO, которая основана на использовании этопозида, метотрексата, актиномицина-D, циклофосфамида и винкристина. Для того чтобы добиться полной эрадикации опухоли, химиотерапия продолжается в течение 3-4 циклов после того, как показатели маркера в сыворотке крови снизятся до нуля.
Пациенткам, у которых развивается химиорезистентность во время лечения или возникает рецидив после лечения в режиме EMA-CO, показана схема спасения на основе полихимиотерапии.
В случае химиорезистентных опухолей необходимо, когда это возможно, хирургическое удаление матки.
ТПОЛ/ЭТО отличаются от инвазивного пузырного заноса и хориокарциномы меньшей химиочувствительностью и низкой выработкой бета-ХГЧ. В случае неметастатической опухоли первым выбором является удаление матки, в то время как в случае метастатического заболевания лечение заключается в проведении химиотерапии.