Tulburări trombocitare autoimune cronice primare
Ce este?
Trombocitopenia imună (ITP) - este o formă rară de boală autoimună de coagulare. Ea identifică o entitate nosografică caracterizată prin două elemente: trombocitopenie izolată, adică fără alterarea altor parametri hematologici la examenul hemato-cromocitometric și morfologic al sângelui periferic, și absența oricărui semn sau simptom clinic care nu este direct legat de trombocitopenie. Simptomele hemoragice, atunci când sunt prezente, prezintă o severitate în general legată de gradul de tromptopenie. În 2009, un grup internațional de experți a făcut distincția între formele primare (PTI primară) și formele secundare (PTI secundară), în care manifestările unei boli subiacente sunt prezente la momentul diagnosticului. Formele secundare trebuie să fie ținute clar separate de PTI primară. În aceste forme, terapia trebuie să fie adesea completată de un tratament îndreptat spre boala de bază. În cazul PTI induse de medicamente, va fi în general suficient să se evite expunerea la medicamentele incriminate. Trombopenia plachetară din PTI (primară și secundară) se datorează a doi factori principali: distrugerea trombocitelor circulante și suprimarea producției de trombocite. Pragul plachetar de 100 x 109/l a fost adoptat pentru a evita diagnosticul inadecvat într-un număr semnificativ de cazuri fără boală semnificativă din punct de vedere clinic.
Cauze și factori de risc
Incidența estimată la adulți este cuprinsă între 1,6 și 3,9 la 100.000 de locuitori pe an. Vârsta medie a populației cu PTI este destul de înaintată (56 de ani), cu o tendință accentuată de creștere a prevalenței după vârsta de 60 de ani, în timp ce în grupa de vârstă mai tânără există un raport de 1,7 în favoarea femeilor, raportul femei/bărbați fiind de 1,3:1. Deși PTI poate să apară la orice vârstă, incidența prezintă o distribuție bimodală specifică vârstei la bărbați, cu două vârfuri de incidență: la băieții sub 18 ani și la persoanele în vârstă.
Care sunt simptomele?
În trombocitopenia autoimună, manifestările hemoragice sunt simptomele cele mai ușor de recunoscut, cu o prevalență a peteșiilor și echimozelor (vânătăi) pe piele, alături de sângerări nazale (epistaxis) sau ale gingiilor (gingivorragie). Alte simptome frecvente sunt bășicile hemoragice în corespondență ale mucoaselor, sângerări ale sistemului gastro-intestinal și genito-urinar (prezența sângelui în urină) și, la femei, sângerări mai abundente în timpul ciclului menstrual. Simptomele hemoragice spontane apar, în general, la niveluri plachetare mai mici de 20-30 x 109/l, în timp ce în cazul unor traumatisme minore sau la subiecții cu defecte de coagulare concomitente pot apărea chiar și cu niveluri plachetare mai ridicate (> 50-60 x 109/l). Unii pacienți sunt aproape asimptomatici, chiar și în prezența unor niveluri reduse ale trombocitelor, iar depistarea bolii este complet accidentală în timpul examinărilor de rutină (hemogramă).
Cum se diagnostichează?
Diagnosticul rămâne în esență clinic și se bazează pe examenul morfologic al sângelui periferic, pe examenul obiectiv al pacientului, pe culegerea de informații anamnestice pentru a exclude alte cauze posibile de trombocitopenie, în special cele de tip infecțios sau de expunere la medicamente sau substanțe toxice. Cu toate acestea, în special la copiii care nu răspund la corticosteroizi sau cu PTI cronică și la adulții care nu răspund la perfuzii intravenoase de imunoglobuline, se recomandă o evaluare a măduvei osoase pentru a exclude prezența unor hemopatii maligne primare. În absența unor parametri clinici sau de laborator pentru definirea duratei bolii, „PTI nou diagnosticată” este definită ca fiind toate acele cazuri care sunt prezente pentru prima dată la observație. Pe de altă parte, „PTI persistentă” sunt acele forme care în intervalul dintre 3 și 12 luni de la diagnostic nu obțin o remisiune spontană sau nu mențin un răspuns la terapie atunci când aceasta este suspendată. Termenul de „PTI cronică” este rezervat acelor pacienți la care PTI persistă pentru o perioadă mai mare de 12 luni.
Cum se tratează?
Toate ghidurile, atât cele tradiționale, cât și cele mai recente, sunt de acord că scopul tratamentului este de a preveni sângerarea. Un nivel de trombocite mai mare de 20-30 x 109/l este considerat o limită de siguranță acceptabilă pentru un subiect care nu desfășoară activități deosebit de riscante sau care nu suferă de tulburări de coagulare concomitente congenitale sau dobândite (terapii antitrombotice). Ghidurile Societății Americane de Hematologie (ASH) sugerează inițierea tratamentului la pacienții adulți nou diagnosticați cu un număr de trombocite mai mic de 30 x 109/l. Tratamentul de primă linie implică utilizarea corticosteroizilor (prednison, dexametazonă). Utilizarea de imunoglobuline intravenoase în doze mari este indicată pacienților cu diateză hemoragică muco-cutanată. În cazurile care nu răspund la terapiile de primă linie sau care recidivează după un răspuns inițial, se propune terapia de a doua linie cu splenectomie (îndepărtarea chirurgicală electivă a splinei), utilizarea de anticorpi monoclonali (Rituximab), medicamente imunosupresoare și agoniști ai receptorilor de trombopoietină (TPO-ra).