Pancréatite chronique
Qu'est-ce que c'est?
La pancréatite chronique est une maladie causée par une atteinte inflammatoire persistante du pancréas, qui entraîne des modifications irréversibles de la glande pancréatique, caractérisées par une fibrose, avec une atrophie progressive et une réduction progressive subséquente de la fonction exocrine (malabsorption) et endocrine (intolérance au glucose et diabète), aboutissant à une insuffisance pancréatique. La consommation habituelle d'alcool et le tabagisme en sont les deux principales causes. D'autres causes moins fréquentes ou concomitantes sont des mutations génétiques de certains gènes (CFTR, PRSS1, SPINK1, CTRC), une obstruction chronique du canal pancréatique (congénitale ou acquise) ou des formes auto-immunes. En outre, la récurrence des événements de pancréatite aiguë (lien) peut entraîner une pancréatite.
Le symptôme typique de la maladie est la douleur abdominale, mais dans certains cas, les symptômes sont nuancés et liés à la défaillance d'un organe. Le diagnostic repose sur la clinique, l'aspect typique des examens radiologiques et les tests évaluant la fonction pancréatique. Le contrôle de la douleur, la gestion de l'insuffisance pancréatique et la prévention des complications sont les pierres angulaires du parcours de traitement.
L'évolution clinique de la maladie est caractérisée par des phases de douleur aiguë avec des poussées et des phases de meilleur contrôle des symptômes, bien que la douleur soit souvent continue. Dans les phases aiguës, il peut y avoir des complications communes à la pancréatite aiguë comme les pseudokystes et d'autres typiques de la forme chronique comme la sténose du canal pancréatique, du canal biliaire et du duodénum. En outre, la malabsorption peut entraîner des déficits en vitamines et des complications telles que l'ostéopathie. En outre, les patients atteints de pancréatite chronique présentent un risque accru de maladies cardiovasculaires, infectieuses et respiratoires, d'événements thrombohémorragiques et d'adénocarcinome pancréatique.
Causes et facteurs de risque
La cause la plus fréquente est la consommation chronique d'alcool, mais la maladie peut également être due à des causes génétiques ou à une obstruction chronique de la sortie du jus pancréatique. Une forme rare de pancréatite chronique est la pancréatite auto-immune, dans laquelle la pancréatite est due à une réaction du système immunitaire contre les cellules pancréatiques.
Quels sont les symptômes?
Dans les premiers stades, la pancréatite chronique peut être asymptomatique, c'est-à-dire qu'elle ne provoque aucune gêne. Toutefois, à mesure que la maladie progresse, les symptômes suivants peuvent apparaître:
- les douleurs abdominales chroniques, c'est-à-dire de longue durée, qui peuvent réapparaître même après d'assez longues périodes de bien-être relatif. La douleur survient généralement après l'ingestion de nourriture, mais peut également être présente après les repas.
- la maldigestion des aliments, c'est-à-dire que les aliments passent dans l'intestin sans être suffisamment digérés et absorbés. Cela est dû à une production réduite de sucs digestifs par le pancréas. Il en résulte des selles mal formées, parfois diarrhéiques ou graisseuses. À long terme, une mauvaise digestion entraîne un amaigrissement progressif du patient.
- le diabète, c'est-à-dire une augmentation du taux de sucre dans le sang (glycémie). Le diabète est également dû à une insuffisance de la fonction pancréatique. Dans ce cas, une réduction de la production d'insuline, dont la fonction est de faire baisser la glycémie, est responsable de l'apparition du diabète.
Comment est-il diagnostiqué ?
Le diagnostic de la pancréatite chronique repose sur l'évaluation clinique, les examens radiologiques et les tests de la fonction pancréatique.
Chez les patients sans antécédents typiques mais présentant des symptômes évocateurs (par exemple, des douleurs abdominales, une perte de poids, un diabète d'apparition récente), la tomographie axiale calculée par ordinateur (CT) abdominale est généralement recommandée en premier lieu pour exclure un cancer du pancréas, mais aussi pour détecter des calcifications et d'autres anomalies pancréatiques. Dans les formes précoces, cependant, les examens tomodensitométriques peuvent être normaux.
L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) avec cholangio-pancréatographie (CP-RM) fournit une imagerie optimale des modifications du canal pancréatique et éventuellement des modifications biliaires et n'expose pas le patient aux radiations. Il permet de détecter les modifications canalaires minimes mieux que le CT, mais ne détecte pas les calcifications.
L'écho-endoscopie (EUS) (lien) est la méthode la plus sensible pour diagnostiquer la pancréatite chronique, en particulier dans ses premiers stades, car elle permet de détecter des anomalies subtiles du parenchyme pancréatique et de ses canaux. L'EUS a également un rôle diagnostique lorsqu'il est nécessaire de prélever un échantillon du pancréas pour un examen cytohistologique par aspiration à l'aiguille sous guidage échographique pour le diagnostic de formes spécifiques de pancréatite chronique (auto-immune) ou pour exclure un néoplasme.
Le test de la fonction pancréatique le plus utilisé est le dosage de l'élastase fécale, qui mesure la concentration de cette enzyme dans les fèces, indépendamment du régime alimentaire et de l'administration ou non d'un traitement de substitution. Sur le plan endocrinien, la glycémie et l'hémoglobine glyquée permettent de poser le diagnostic de diabète.
Les changements biochimiques de l'état nutritionnel sont également évalués dans la clinique externe spécialisée, ainsi que des tests supplémentaires tels que la minéralogie osseuse calculée (CBM) pour évaluer la densité osseuse. Les symptômes des patients atteints de pancréatite chronique peuvent également être liés à une prolifération bactérienne de l'intestin grêle, qui se produit dans environ un quart des cas.
Examens suggérés
Comment est-il traité ?
Le traitement et le suivi des patients atteints de pancréatite chronique varient en fonction de la présence et de l'intensité de la douleur et du stade de la maladie.
Le premier objectif est d'éliminer les facteurs de risque et les stimuli pro-inflammatoires dans la mesure du possible, notamment par des thérapies spécifiques. Il est important de sensibiliser les patients atteints de pancréatite chronique à l'arrêt du tabac et à l'abstinence d'alcool, et de leur apprendre à mener une vie saine, éventuellement avec l'aide de structures spécialisées.
Lorsque la cause de la pancréatite chronique n'est pas claire, des tests spécifiques doivent être effectués pour exclure les étiologies rares, y compris une analyse génétique. On estime toutefois qu'environ 10 % des cas restent sans cause reconnue (idiopathique).
La prise en charge des douleurs abdominales chroniques est le problème clinique le plus important. Le traitement de la douleur étant généralement chronique, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui peuvent être utiles en phase aiguë pendant des périodes limitées, ne sont pas les plus utilisés. Dans un premier temps, le traitement consiste en l'utilisation de paracétamol, seul ou en association avec des opioïdes mineurs, qui représentent une deuxième ligne de traitement. Si le contrôle échoue, d'autres thérapies adjuvantes (par exemple la prégabaline, etc.) peuvent être utilisées en combinaison, éventuellement avec l'aide de collègues spécialistes de la prise en charge de la douleur chronique. La résolution de la douleur qui peut devenir centrale ne peut souvent pas être obtenue sans endoscopie ou chirurgie.
Chez les patients atteints d'insuffisance pancréatique exocrine, le traitement enzymatique substitutif vise à remplacer la fonction exocrine à chaque repas pour permettre l'absorption des nutriments, ainsi qu'à faire disparaître les symptômes de malabsorption. Elle s'effectue au moyen de comprimés qui doivent être pris à chaque repas et collation selon le dosage approprié.
L'insuffisance endocrinienne pancréatique est généralement prise en charge en collaboration avec des collègues spécialistes qui éduquent le patient sur la mesure de la glycémie à domicile et la prise d'un traitement oral et/ou sous-cutané.
Certaines méthodes supplémentaires sont réservées au traitement des complications.
La sténose du canal pancréatique ou biliaire ou la présence de calculs du canal pancréatique font partie de la présentation clinique de la pancréatite chronique et peuvent être traitées par pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), une procédure endoscopique qui permet d'accéder au système canalaire pancréatique ou biliaire à partir du point où ces structures entrent dans l'intestin. La CPRE peut faciliter le transit des sécrétions pancréatiques par "sphinctérotomie", en plaçant des stents en plastique sur les sténoses ou en retirant les calculs du canal pancréatique. Si le drainage rétrograde standard ne peut être effectué, l'accès au canal pancréatique peut être obtenu par drainage échoguidé. La sténose des voies biliaires peut également être traitée par voie endoscopique avec la pose d'un stent.
Les pseudokystes pancréatiques qui sont symptomatiques, c'est-à-dire qui provoquent des douleurs, des symptômes de compression ou qui se sont surinfectés, peuvent être drainés par écho-endoscopie. Le drainage implique généralement la pose de stents en silicone souple à travers la paroi de l'estomac ou du duodénum pour aider à vider la collection. En outre, dans certains cas, l'échographie peut être associée à l'ablation des plexus nerveux proches du pancréas pour réduire la douleur chronique.
En cas de pancréatite chronique symptomatique et/ou avec une tendance à développer des complications, telles qu'une obstruction biliaire ou duodénale, qui ne peut être résolue définitivement par voie endoscopique, ou dans tous les cas où il existe un doute de néoplasie, la chirurgie est le traitement de choix, et peut inclure à la fois une chirurgie résective (dans les formes massives infiltrant les voies biliaires ou le duodénum) et une chirurgie dérivative (décompression du canal pancréatique).
Parfois, une pancréasectomie totale est nécessaire pour obtenir la résolution des douleurs et des complications, associée, lorsque cela est possible, à une autogreffe d'insuline pancréatique pour réduire le risque de diabète.
La complexité de la présentation clinique nécessite donc que le traitement soit réalisé après une discussion multidisciplinaire dans des structures disposant d'une expertise spécifique de gastroentérologues/endoscopistes, chirurgiens, radiologues, nutritionnistes, thérapeutes de la douleur, immunologistes, généticiens, diabétologues et anatomopathologistes. Au sein du Centre du Pancréas de San Raffaele, il existe des consultations externes dédiées à la pancréatite chronique, assurées par des gastro-entérologues et des chirurgiens, et les cas sont discutés par tous les spécialistes impliqués.
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