Митральная недостаточность

Лечение митральной недостаточности зависит от выраженности регургитации, наличия симптомов и ухудшения общей клинической картины. При тяжелой митральной недостаточности может потребоваться операция по восстановлению или замене клапана. Однако даже пациенты без симптомов должны быть обследованы кардиологами, чтобы определить, будет ли полезно раннее вмешательство. Если не лечить митральную недостаточность, она развивается неблагоприятно, как в плане ухудшения симптомов, так и в плане прогрессирующего ухудшения состояния сердца и легких. В идеале, меры должны быть приняты до того, как функция сердца будет необратимо нарушена. На самом деле, в случае позднего вмешательства функция сердца часто не восстанавливается; напротив, раннее вмешательство сопряжено с низким хирургическим риском и позволяет пациенту обеспечить качество и продолжительность жизни, не отличающиеся от таковых у здорового населения.

Цель хирургического лечения - улучшить работу сердца, уменьшить симптомы и/или избежать возможных осложнений в будущем.
​
На ранних стадиях заболевания, особенно у пациентов с легкой недостаточностью, рекомендуется здоровый образ жизни и регулярное клиническое наблюдение. xxxxx

Когда митральная недостаточность является или становится тяжелой, всегда рекомендуется хирургическое вмешательство. Эти показания уместны даже при отсутствии симптомов, когда есть возможность предотвратить неблагоприятное развитие заболевания с точки зрения частоты возможных осложнений и повышения вероятности выживания, а также когда есть необходимость в кардиохирургическом вмешательстве при сопутствующей сердечной патологии.

В случаях изолированной митральной недостаточности, вызванной дегенеративным заболеванием (первичная недостаточность), восстановление с сохранением родного клапана обычно возможно и рекомендуется.
​
Виды вмешательства:

Восстановление: Хирург может восстановить правильную функцию клапана (устранить регургитацию) путем реконструкции створок клапана (удаление избыточной ткани, расширение втянутых створок, воссоединение отделенных элементов), замены или изменения размера или добавления хорды, укрепления кольца (кольцевого), окружающего клапан, путем имплантации искусственного кольца (аннулопластика).

Замена: Если ремонт невозможен или не гарантирует оптимального и длительного результата (часто при вторичной митральной недостаточности), показана замена клапана с частичным или полным удалением родного клапана и последующей имплантацией протеза, который может быть:

механическим, достаточно прочным и долговечным, чтобы считаться постоянным решением. Металлические материалы, из которых он изготовлен, требуют от пациента пожизненной антикоагулянтной терапии для предотвращения образования тромбов (эмболии).

биологическим, состоящим из материала животного происхождения. Эта особенность, с одной стороны, не требует от пациента соблюдения антикоагулянтной терапии, но, с другой стороны, подвергает протез износу с возможной необходимостью повторной операции в течение многих лет.
​
Преимущества восстановления перед заменой включают в себя улучшение выживаемости, снижение периоперационной смертности и лучшее сохранение функции левого желудочка, как показано во многих научных исследованиях. Восстановление митрального клапана может быть выполнено более чем у 90% пациентов, направленных на операцию, но поскольку технически это гораздо сложнее, чем замена, успех операции может варьироваться в зависимости от степени восстановления клапана и опыта хирурга. По этой причине крайне важно найти центр передового опыта в области хирургии митрального клапана и минимально инвазивной хирургии. В центрах передового опыта и в опытных руках продолжительность операции по восстановлению может длиться в среднем три-четыре часа, а сроки восстановления после малоинвазивного лечения составляют от трех до четырех недель.

Хирургические подходы, которые могут быть использованы, различны:

Традиционная операция выполняется с помощью тотальной стернотомии, в то время как так называемыми минимально инвазивными подходами являются:

минимально инвазивная с частичной стернотомией: это менее распространенная техника, которая предполагает более короткие разрезы кожи и позволяет оставить часть грудины неповрежденной.

Минимально инвазивная с правой передней миниторакотомией: доступ осуществляется через третье или четвертое межреберное пространство, с разрезом кожи около 4-5 см, без повреждения костных структур (грудины и ребер). По сравнению с тотальной стернотомией, миниторакотомия показала лучшие клинические результаты, особенно в плане снижения послеоперационного кровотечения, сокращения времени пребывания в отделении интенсивной терапии и общего пребывания в больнице.
​
В некоторых центрах митральные операции выполняются с использованием техники роботизированной хирургии. xxxxx Для пациентов с дегенеративной митральной недостаточностью, представляющих высокий хирургический риск (из-за возраста или сопутствующих заболеваний), существует полностью чрескожный метод восстановления митрального клапана. Процедура, называемая MitraClip, включает имплантацию клипсы между двумя створками митрального клапана для уменьшения регургитации клапана. Этот метод не требует вскрытия грудной клетки или экстракорпорального кровообращения и выполняется путем небольшой пункции бедренной вены.

У хорошо отобранных пациентов результаты отличные, и пациентов выписывают домой через два-три дня после процедуры.

Та же процедура может быть выполнена у пациентов с функциональной митральной недостаточностью, т.е. в случаях, когда митральная регургитация является вторичной по отношению к дилатации и дисфункции левого желудочка.  Для таких пациентов хирургический риск часто слишком высок, а процедура Mitraclip доказала свою безопасность и эффективность.