Рак молочной железы
Что это?
У женщин рак молочной железы является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью (совокупный пожизненный риск его развития составляет 1 случай на 9 женщин), в то время как у мужчин он встречается редко: в Италии заболеваемость составляет около 500 случаев в год. Является основной причиной смерти от рака среди женского населения. Однако благодаря распространению программ скрининга и терапевтическим достижениям смертность стабильно снижается, а выживаемость составляет 87% в течение 5 лет и 80% в течение 10 лет. Большинство случаев рака молочной железы являются спорадическими и имеют неизвестную или преимущественно многофакторную этиологию. Однако существуют известные факторы риска развития рака молочной железы, такие как диетические (потребление алкоголя и животных жиров в больших количествах), метаболические (ожирение, метаболический синдром) и, прежде всего, гормональные факторы (заместительная гормональная терапия при менопаузе и некоторые виды оральных контрацептивов). Репродуктивные факторы, приводящие к повышенному воздействию эстрогенов, бездетность, первая беременность после 30 лет и отказ от грудного вскармливания, большая продолжительность фертильного периода с ранним наступлением менархе и поздней менопаузой также связаны с повышенным риском развития рака молочной железы. Другие факторы включают предшествующую лучевую терапию в области грудной клетки, особенно в молодом возрасте (от 10 до 30 лет), предшествующую дисплазию или неоплазию молочной железы, возраст, семейный анамнез и генетическую предрасположенность. На наследственно-семейные формы рака приходится 20-30% случаев, из которых 5-7% являются наследственными; наиболее часто встречаются мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Если мутация обнаружена, могут быть предложены специальные программы наблюдения, а в некоторых случаях и двусторонняя профилактическая мастэктомия и оофорэктомия. Карцинома молочной железы является чрезвычайно гетерогенным заболеванием с точки зрения морфологических особенностей, клинического течения и ответа на различные виды лечения. Различают неинвазивные (карцинома in situ) и инвазивные формы. Что касается инвазивных опухолей, то в 70-80% случаев это инфильтрирующий рак молочной железы неспецифического гистотипа, или протоковая карцинома, а около 10-15% – инфильтрирующая дольковая карцинома. Другие гистотипы встречаются гораздо реже, включая тубулярную, крибриформную, аденоидно-кистозную, муцинозную, метапластическую карциному. Наиболее важные молекулярные характеристики для классификации рака молочной железы, независимо от гистотипа, представлены экспрессией трех рецепторов: рецептор эстрогенов [ER], рецептор прогестерона [PgR], рецептор эпидермального фактора роста человека 2-го типа [HER2]. Сочетание этих трех биологических характеристик позволяет определить четыре молекулярных подтипа рака молочной железы, необходимых для выбора терапии: опухоли ER+ и/или PgR+ и HER2- (65-70%), опухоли ER+ и/или PgR+ и HER2+ (8-10%), опухоли ER-, PgR- и HER2+ (7-10%), опухоли ER-, PgR- и HER2- (так называемые трижды негативные опухоли) (10-15%).
Каковы симптомы заболевания?
Наиболее частым признаком является наличие узелка в молочной железе, определимого при пальпации, обычно безболезненного, твердого и с неровными краями. Другими часто встречающимися признаками являются припухлость или неровность контура груди; покраснение, ретракция или утолщение кожи; кожа в виде апельсиновой корки; ретракция, инверсия или изъязвление соска; спонтанное выделение серозно-кровянистого материала из соска; экзема сосково-ареолярного комплекса (болезнь Педжета). Можно обнаружить неподвижные или пучковые подмышечные лимфатические узлы или пальпируемые надключичные/подключичные лимфатические узлы и/или узлы молочной железы, инфильтрировавшие грудную стенку или кожу. На поздних стадиях заболевания могут наблюдаться симптомы, указывающие на метастатическую болезнь: боль в костях, затрудненное дыхание, вздутие живота, желтуха, головная боль, очаговые или системные неврологические признаки.
- узелок в молочной железе /припухлость
- покраснение кожи молочной железы
- ретракция/инверсия соска
- серозные/кровянистые выделения из соска
- кожа в виде апельсиновой корки
- твердые и увеличенные подмышечные лимфатические узлы
- надключичная лимфаденопатия
- экзема сосково-ареолярного комплекса
Как диагностируется?
Диагностика рака молочной железы в большинстве случаев происходит при обнаружении узелка в молочной железе или последующих локорегиональных изменений, либо при самодиагностике, либо в рамках программы скрининга. В качестве скринингового теста используется маммография; ультразвуковое исследование молочных желез обычно проводится в качестве дополнения к маммографии. Более тщательное наблюдение обязательно для пациентов с мутациями генов BRCA1 и 2. МРТ молочной железы – это исследование второго уровня, рекомендуемое перед хирургическим вмешательством при подозрении на мультифокальное/многоцентровое поражение и как метод решения проблем при неясной картине результатов маммографии и УЗИ. Гистологическое исследование необходимо для окончательной диагностики рака молочной железы, а также для определения гистотипа и молекулярных характеристик карциномы. Может быть выполнено с помощью игольной аспирации (показана только для кист или подмышечных лимфатических узлов); игольной биопсии (наиболее часто используемый и рекомендуемый метод) или посредством вакуумной аспирационной биопсии (ВАБ). Стадирование показано только пациентам с повышенным риском или подозрением на локализацию метастатических очагов. Исследования по стадированию включают: рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости (или КТ грудной клетки и брюшной полости), а также сцинтиграфию костей. ПЭТ или ПЭТ/КТ с ФДГ считается исследованием второй линии.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
Возможны несколько методов лечения. Сочетание различных возможностей и порядок их применения зависят от стадии заболевания и биологических характеристик, перечисленных выше (молекулярные подтипы).
- Хирургия: наиболее частым способом хирургического лечения молочной железы является консервативный (квадрантэктомия или туморэктомия), реже проводится мастэктомия (удаление всей паренхимы молочной железы) с удалением или без удаления сосково-ареолярного комплекса. Если с клинической точки зрения нет затронутых подмышечных лимфатических узлов, то применяется метод сигнального лимфоузла; если же лимфатические узлы оказываются затронутыми, то стандартом является подмышечная диссекция.
- Радиотерапия: после квадрантэктомии и в некоторых случаях после мастэктомии показана послеоперационная адъювантная радиотерапия. Имеющиеся у нас технологии позволяют предложить пациентам гипофракционированное лечение в 15 сеансов, что позволяет ограничить продолжительность лечения с результатами по контролю заболевания и токсичности, сравнимыми с традиционными схемами, в 25-30 сеансов. Эта модальность также может быть применена при необходимости одновременного облучения области грудной стенки/лимфатических узлов без существенного увеличения показателей токсичности. В отдельных случаях послеоперационная радиотерапия может быть проведена всего за 5 сеансов, даже в режиме PBI (частичное облучение груди). Разрабатывается протокол однократного облучения для послеоперационных адъювантных целей. Радиотерапия может быть использована в особых случаях после междисциплинарного обсуждения, в лечебных целях вместо хирургического вмешательства.
- Системная терапия: на ранних стадиях опухолей (операбельных) ее основной целью является увеличение шансов на излечение путем уничтожения микрометастатического заболевания, она может быть назначена до хирургического вмешательства (неоадъювантная) или после хирургического вмешательства (адъювантная или профилактическая терапия). Назначаемые препараты (химиотерапия, эндокринная терапия или биологические агенты) зависят от молекулярного подтипа опухоли, патологической стадии на момент операции и прогностических факторов; геномное тестирование может указать направление при выборе лечения. При метастатическом поражении лечение обычно паллиативное. Лечение зависит от клинических факторов и биологии опухоли и может состоять из химиотерапии (например, антрациклины, таксаны, капецитабин, эрибулин, винорелбин, гемцитабин, производные солей платины), применяемой отдельно или в сочетании с другим лечением. Гормональная терапия ингибиторами ароматазы, тамоксифеном или фулвестрантом остается основным методом начального лечения опухолей ER+ и часто предусматривает использование в сочетании с биологическими препаратами (ингибиторами CDK4-6, ингибиторами PI3K в случае мутировавших опухолей PIK3CA). В подгруппе опухолей HER2+ основным методом лечения является поддерживающая анти-HER2 терапия, обычно в комбинации с другими препаратами. В этом случае анти-HER2 антитела, конъюгированные с химиотерапевтическими препаратами (T-DM1, DS8201), являются высокоэффективными вариантами лечения. В подгруппе трижды негативных опухолей единственными биологическими методами лечения в дополнение к химиотерапии являются иммунотерапия (атезолизумаб), бевацизумаб и PARP-ингибиторы (олапариб, талазопариб) у пациентов с герминальной мутацией BRCA1/2. В некоторых случаях может потребоваться проведение расширенного геномного исследования (например, Foundation Medicine) для проверки наличия молекулярных изменений, которые могут быть использованы в качестве терапевтических мишеней.