Приобретенные апластические анемии
Что это?
Апластическая анемия - это редкое и серьезное заболевание, характеризующееся неспособностью костного мозга вырабатывать достаточное количество клеток крови. При наличии аплазии костного мозга происходит одновременное снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Следует отметить, что это не онкологическое заболевание, а заболевание костного мозга и клеток крови, характеризующееся недостаточным производством клеток костным мозгом. В определении этого заболевания термин "аплазия" означает неспособность костного мозга - органа, ответственного за производство красных кровяных телец, белых кровяных телец и тромбоцитов для выброса в кровь - адекватно производить кровяные клетки. У большинства пациентов развивается "панцитопения", т.е. все три серии (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты) снижены, а костный мозг "пуст": апластическая анемия, таким образом, является синдромом недостаточности костного мозга.
Причины и факторы риска
Три основные причины "пустого костного мозга" следующие:
- прямое повреждение костного мозга: лекарства, такие как химиотерапия, и радиация могут вызвать преходящее, дозозависимое снижение числа клеток, которое восстанавливается спонтанно; у некоторых, с другой стороны, из-за воздействия токсичных молекул (таких как бензол) может развиться ранняя недостаточность костного мозга.
- Конституциональные синдромы: недостаточность костного мозга возникает в результате мутаций - как правило, наследственных - в ДНК половых клеток; к этой группе относятся анемия Фанкони, врожденный дискератоз, болезнь GATA2 и др. Конституциональные синдромы классически возникают в детстве и могут быть связаны с физическими аномалиями.
- Иммуноопосредованная апластическая анемия (почти все случаи спорадической апластической анемии, особенно тяжелой и острой, относятся к иммуноопосредованному типу), т.е. имеет место измененный ответ иммунной системы, приводящий к повреждению костного мозга и, следовательно, к панцитопении.
К факторам, которые могут временно или постоянно повреждать костный мозг и нарушать производство клеток крови, относятся: радиотерапия и химиотерапия, токсичные химические вещества, лекарства, аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции, беременность, неизвестные факторы.
Каковы симптомы заболевания?
Апластическую анемию следует подозревать у пациентов с панцитопенией (снижение количества лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов) и гипоцеллюлярным (т.е. пустым) костным мозгом.
Типичные симптомы включают усталость и легкие кровоподтеки или кровотечения; могут присутствовать инфекции, но обычно нет давней истории болезни. Заболевание может возникнуть внезапно или медленно прогрессировать в течение нескольких недель или месяцев. Хорошо известно распределение по возрасту начала заболевания с пиком в середине-конце детства и пиком в пожилом возрасте: заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще встречается у подростков и молодых взрослых (20-25 лет) и у людей старше 50 лет.
Он одинаково влияет на мужчин и женщин. По оценкам, ежегодная заболеваемость апластической анемией составляет около 2 случаев на миллион человек в Европе и Северной Америке, при этом в Восточной Азии заболеваемость в 2-3 раза выше.
Заболевание делится на две формы: приобретенную и присутствующую при рождении (врожденную).
Врожденные формы (20%) обычно являются конечным этапом в развитии генетического заболевания (например, анемии Фанкони или врожденного дискератоза). Приобретенная форма заболевания является наиболее частой и, по оценкам, составляет 80% аплазий костного мозга.
Приобретенная форма может различаться в зависимости от происхождения заболевания:
- идиопатическая аплазия костного мозга (когда причины неизвестны, 80% случаев)
- вторичная медуллярная аплазия (когда причины известны, 20%)
У ~10% пациентов возникновению апластической анемии может предшествовать невирусный гепатит; также сообщалось о редкой ассоциации с эозинофильным фасциитом. За редким исключением, таким как хлорамфеникол, противоэпилептические препараты и возникающая связь с иммунотерапией, бывает трудно установить причинно-следственную связь с лекарствами или токсинами.
Как диагностируется?
Диагноз основывается на исключении других заболеваний, которые могут вызывать панцитопению.
Для постановки диагноза проводится следующее:
- исследования периферической крови - взятие проб
- исследования крови костного мозга
- биопсия костного мозга
Диагноз апластической анемии подтверждается в соответствии с "критериями Камитты":
· Клеточность биоптата костного мозга <25%.
· 2 из 3 следующих критериев
или гемоглобин <10 г/дл,
или ретикулоциты <50 × 109 / л
или тромбоциты <50 × 109 / л
· нейтрофильные лейкоциты (ANC) <1,5 × 109 / л
Как лечится?
В лечении апластической анемии следует различать два уровня: поддерживающая терапия (направленная не на излечение заболевания, а на снятие симптомов и предотвращение осложнений) и лечебная терапия.
Лечебная терапия:
- Трансплантация костного мозга. Трансплантация стволовых клеток - это лечение, заключающееся в замене больного костного мозга здоровым костным мозгом, полученным от донора, для восстановления нормальной выработки клеток крови. Это вариант выбора для молодых пациентов, которые имеют идентичного HLA (молекулы, определяющие совместимость донора и реципиента) семейного донора и поэтому могут быстро получить доступ к варианту трансплантации. Трансплантация ограничена своими осложнениями, такими как отторжение трансплантата и болезнь "трансплантат против хозяина" (GVHD), а также доступностью подходящих доноров. В случае отсутствия HLA-совместимых братьев и сестер начинается поиск донора в регистре IBMDR. Молодой возраст является благоприятным фактором для неродственной HLA-совместимой трансплантации. Дальнейшие возможности - которые следует рассматривать при отсутствии ответа только на лекарственную терапию (см. ниже) и недоступности семейных или регистровых доноров с полной совместимостью - это трансплантация единицы пуповинной крови или трансплантация от семейного донора с 50% совместимостью.
- Иммуносупрессия. Поскольку апластическая анемия является заболеванием, имеющим в основе иммуноопосредованный механизм, использование стратегий иммуносупрессии (препаратов, которые подавляют/ингибируют/устраняют иммунную систему пациента, вызывая ее реорганизацию) дало удовлетворительные результаты. Для людей, которые не могут пройти трансплантацию костного мозга, и для тех, у кого аплазия костного мозга вызвана аутоиммунным заболеванием, терапия включает препараты, подавляющие иммунную систему, так называемые иммуносупрессивные препараты, такие как циклоспорин и антитимоцитарный глобулин. Эти препараты блокируют активность иммунных клеток, разрушающих костный мозг, и заставляют его возобновить выработку новых клеток крови. Иммуносупрессивная терапия менее сложна, чем трансплантация, и доступна всем пациентам, но поскольку она не заменяет пораженный костный мозг или иммунную систему, возможны поздние рецидивы заболевания. Комбинация АТГ+циклоспорин в настоящее время является признанным стандартом иммуносупрессивной терапии апластической анемии. Другой фактор роста - элтромбопаг, синтетический имитатор тромбопоэтина - оказался полезным при рефрактерной апластической анемии.