Как лечится неалкогольная жировая болезнь печени?

Ранее жировая болезнь печени называлась NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease — неалкогольная жировая болезнь печени). Сегодня международные научные общества приняли новую дефиницию и классификацию.

«С 2023 года говорят о MASLD (Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease — стеатоз печени, ассоциированный с метаболической дисфункцией). Добавление ссылки на метаболическую дисфункцию подчёркивает прямую связь между стеатозом печени и системными нарушениями обмена веществ.

Согласно последним рекомендациям EASL–EASD–EASO, диагноз MASLD устанавливается, если выявлен стеатоз печени:

• при отсутствии чрезмерного потребления алкоголя,
• и при наличии хотя бы одного метаболического фактора риска: избыточный вес/ожирение, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия (низкий уровень ЛПВП — «хорошего» холестерина — и высокий уровень триглицеридов), инсулинорезистентность.

Таким образом, новая дефиниция выходит за рамки более узкого понятия NAFLD и позволяет раньше выявлять пациентов группы риска, в том числе при умеренном употреблении алкоголя», — отмечает гепатолог Del Poggio.

«Жир откладывается в печени потому, что орган получает избыток энергии в виде жирных кислот, поступающих при чрезмерном потреблении сахаров и жиров, как при диабете и ожирении. Эти кислоты токсичны для печени, так как вызывают окислительный стресс и повреждают митохондрии — “батареи”, вырабатывающие энергию для клетки.

Чтобы защититься, печень нейтрализует жирные кислоты и откладывает их в виде капель триглицеридов», — объясняет доктор Del Poggio.

MASLD часто протекает бессимптомно. На ранних стадиях возможны лишь неспецифические проявления:

• чувство тяжести или дискомфорта в правом подреберье,
• вздутие живота,
• усталость,
• трудности с концентрацией.

«Часто стеатоз печени выявляется случайно, во время УЗИ органов брюшной полости по другому поводу. Но для подтверждения диагноза нужны дополнительные обследования, прежде всего — ультразвуковое исследование печени, которое позволяет также оценить выраженность накопления жира», — отмечает гепатолог.

Ключевое значение имеет оценка фиброза печени, поскольку он отражает степень повреждения органа вследствие хронического воспаления. Оценка проводится с помощью:

• FIB-4 (Fibrosis-4 Index): индекс, рассчитываемый по возрасту, уровню AST, ALT и количеству тромбоцитов, используется как метод первичного уровня;
• FibroScan / эластография печени: метод второго уровня, позволяющий точнее определить степень фиброза;
• биопсия печени: применяется в наиболее сложных случаях.

Дополнительные лабораторные анализы помогают исключить другие причины стеатоза и оценить как степень повреждения печени, так и выраженность метаболической дисфункции.

Без диагностики MASLD со временем может прогрессировать в более тяжёлые формы:

• метаболическая стеатогепатит (MASH): воспаление и рубцевание, приводящие к необратимому нарушению функций органа;
• фиброз печени: прогрессирующее накопление рубцовой ткани;
• цирроз печени: хроническое заболевание, при котором здоровая ткань замещается рубцовой, что нарушает структуру и функции органа;
• гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК): наиболее распространённый вид первичного рака печени.

«И риски MASLD касаются не только печени: ассоциированные с ней метаболические факторы, если их не лечить, значительно повышают риск сердечно-сосудистых осложнений. У большинства пациентов именно кардиоваскулярные риски превышают риски со стороны печени», — предупреждает специалист.

«На сегодняшний день основное лечение MASLD — это изменение образа жизни, которое может уменьшить количество жира в печени и даже обратить развитие фиброза на ранних стадиях», — поясняет доктор Del Poggio.

Основные меры:

• снижение массы тела: потеря 7–10% веса при ожирении значительно улучшает течение болезни и может привести к полному восстановлению на ранних стадиях;
• регулярная аэробная физическая активность средней интенсивности — 3–4 раза в неделю по 30 минут;
• рацион питания: больше фруктов, овощей, клетчатки и меньше насыщенных жиров и простых сахаров;
• ограничение или полный отказ от алкоголя при прогрессировании заболевания.

Также необходимо контролировать метаболические факторы риска и сопутствующие заболевания.

Некоторые препараты, применяемые при других патологиях, оказывают положительное действие и на печень:

• ингибиторы АПФ и сартаны (при гипертонии) замедляют прогрессирование фиброза;
• статины, снижающие холестерин и сердечно-сосудистый риск, оказывают и протективное влияние на печень;
• современные противодиабетические препараты (ингибиторы SGLT2, агонисты GLP-1) показали эффективность при MASLD, но в Италии пока возмещаются системой здравоохранения только у пациентов с диабетом.

Для пациентов с выраженным фиброзом уже используется в США и недавно одобрен в Европе новый препарат — резметиром, который активирует печёночный рецептор гормона щитовидной железы и усиливает расход энергии печенью. Клинические исследования показали его эффективность в отношении стеатогепатита и фиброза, при приемлемом профиле безопасности и переносимости.

Кроме того, применяются препараты, защищающие печень от окислительного стресса и снижающие накопление жира: витамин Е, метформин, пиоглитазон, силибинин.

«Среди новых терапевтических подходов перспективной показала себя бариатрическая хирургия, которая у тщательно отобранных пациентов способна существенно улучшить течение MASLD, воздействуя как на метаболические факторы риска, так и на печёночный фиброз», — заключает доктор Del Poggio.