نقائل الكبد من أورام القولون والمستقيم.
ما هذا؟
يعتبر الكبد موقعًا شائعًا لانبثاث أورام الجهاز الهضمي الأولية، ولكن يمكن أن يتأثر بجميع أنواع الأورام بسبب كمية الدم الكبيرة التي تدور من خلاله و بسبب وظيفته في التصفية. قد يكون الاستئصال الجراحي لأورام الكبد الثانوية (النقائل) مناسبًا لتعزيز فرص البقاء في حالة وجود نقائل أورام القولون والمستقيم الأولية أو أورام الغدد الصماء العصبية. في الأورام الثانوية الأخرى، لا يغير استئصال الكبد بشكل كبير بقاء المريض وبالتالي لا يبدو أنه يشار إليه من حيث المبدأ، مع بعض الاستثناءات التي يمكن تقييمها على أساس كل حالة على حدة (على سبيل المثال، الكلى والثدي والمبيض والمعدة وسرطان الجلد)، في حين أن برامج العلاج الدوائي المختلفة (العلاج الكيميائي) ضرورية اعتمادًا على طبيعة وموقع الورم الأساسي.
الكبد هو الموقع الأكثر شيوعًا لانبثاث سرطان القولون والمستقيم، وفي معظم الحالات، يحدد تلف الكبد مدة حياة المريض وجودتها. يصاب حوالي 50٪ من مرضى سرطان القولون والمستقيم أو سيصابون بنقائل الكبد أثناء المرض (15-25٪ من المرضى يعانون من نقائل الكبد في وقت التشخيص، بينما في حالات أخرى، تحدث نقائل الكبد في مراحل مختلفة من المسار السريري للمرض). أدى التقدم الكبير في التقنيات الجراحية والدوائية وكذلك في المعرفة بالمرض إلى جعل سرطان الكبد النقيلي قابلاً للشفاء بشكل متزايد، بحيث يمكن لحوالي واحد من كل ثلاثة مرضى يعانون من نقائل الكبد بسبب سرطان القولون والمستقيم أن يخضع لعلاج شفائي للمرض، والذي من غير المرجح أن تظهر مرة أخرى في السنوات العشر المقبلة.
الاستئصال الجراحي هو حاليًا العلاج الأول للمرضى الذين يعانون من نقائل سرطان القولون والمستقيم. لا توجد طريقة علاج بديلة، سواء كانت محلية (الاستئصال الحراري بالترددات الراديوية أو الكحول) أو عامة (العلاج الكيميائي) حتى الآن أعطت نتائج مشابهة للجراحة. في الواقع، تبلغ نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد الجراحة للمرضى الذين يخضعون لاستئصال الكبد بسبب نقائل سرطان القولون والمستقيم ما بين 16٪ و 49٪، وهو أمر مشجع مقارنة ببقاء المرضى غير المعالجين (0-3٪). يسمح الاستئصال الجراحي أيضًا بالبقاء طويل الأمد (17%-33% في 10 سنوات). أخيرًا، تجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من أن معدل تكرار نقائل الكبد بعد الاستئصال مرتفع جدًا (40٪)، إلا أن الاستئصال المستمر لا يزال يتمتع بميزة كبيرة من حيث البقاء على قيد الحياة (30٪ في 5 سنوات) وبالتالي يجب النظر فيه.
تختلف فرص نجاح جراحة الاستئصال في علاج نقائل سرطان القولون والمستقيم وفقًا لعوامل مختلفة، بعضها مرتبط بالورم الأولي (العدوانية البيولوجية، مرحلة الورم عند التشخيص)، والبعض الآخر يتعلق بالنقائل نفسها (العدد والحجم، التوزيع في الكبد). يمكن الجمع بين العوامل المختلفة التي تؤثر على بقاء المرضى بعد الاستئصال الجراحي لنقائل سرطان القولون والمستقيم لإنشاء درجات خطر التكرار عن بُعد. أشهرها نتيجة مركز ميموريال سلون كيترينج للسرطان في نيويورك (نتيجة فونغ) والنتيجة الفرنسية (درجة نوردلينغر) والنتيجة اليابانية (نتيجة ماكووتشي).
من الجيد دائمًا أن نتذكر أن تشخيص وعلاج المرضى الذين يعانون من سرطان القولون والمستقيم (نقائل الكبد) يتطلب نهجًا متعدد التخصصات مع التدخل التآزري للجراحين وأخصائيي الأشعة وأطباء الأورام وأطباء الأورام بالإشعاع: يجب أن تكون الخيارات العلاجية (الجراحة، العلاج الكيميائي، وما إلى ذلك) مشتركة من قبل مختلف المتخصصين والمريض، من أجل تحسين مسار العلاج والحصول على نتائج جيدة على المدى القصير والطويل.
ما هي الأعراض؟
في كثير من الحالات، تظل نقائل الكبد بدون أعراض لفترة طويلة ولا يمكن اكتشافها عن طريق الجس البسيط حتى تصل إلى حجم كبير. ومع ذلك، مع مرور الوقت، يمكن أن يؤدي وجود النقائل إلى تغيير وظائف الكبد ويؤدي إلى أعراض مثل الحمى والشعور بالثقل في الجزء العلوي من البطن والألم في الجانب الأيمن والتعب وفقدان الوزن والشهية والغثيان واليرقان والارتباك العقلي. لا توجد حاليًا استراتيجية وقائية فعالة (بخلاف العلاج الكيميائي) لمنع الورم من الانتقال إلى الكبد. لذلك فإن أفضل وقاية هي الكشف المبكر عن السرطان الأولي والفحوصات المنتظمة للكشف عن التكرارات في الوقت المناسب. بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لأن نقائل الكبد يمكن أن تتطور بعد أشهر أو سنوات من تشخيص الورم الأولي، فإن فحص الكبد أمر شائع للعديد من أنواع السرطانات (بما في ذلك سرطان القولون والمستقيم)، حتى بعد توقف العلاج.
كيف يتم تشخيصه؟
إذا كانت هناك علامات وأعراض تشير إلى وجود نقائل الكبد (تاريخ الورم الذي يميل إلى الانتقال إلى الكبد، وفقدان الوزن والشهية، والغثيان، وآلام البطن، واليرقان)، يطلب الطبيب إجراء اختبارات الدم لتقييم وظائف الكبد ومستوى بعض علامات الأورام مثل(CEA) و(CA -19.9)، والتي تكون مرتفعة، على سبيل المثال، في حالة نقائل سرطان القولون والمستقيم حتى بعد إزالة الورم الأساسي. ومن أجل وصف نقائل الكبد المحتملة بشكل أفضل، فإن إجراء اختبارات التصوير التشخيصي ضرورية: يمكن للموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) تحديد عدد النقائل ومداها وموقعها بدقة. لا يتم إجراء الخزعة، أي إزالة أنسجة الكبد للتحليل المجهري، إلا في الحالات التي تظل فيها الشكوك قائمة بعد الاختبارات المذكورة أعلاه.
الإختبارات (الفحوصات) المقترحة
كيف يتم علاجه؟
كما ذكرنا سابقًا، الجراحة هي العلاج المفضل والوحيد الذي يهدف إلى العلاج (العلاج القياسي). تعتمد إمكانية التدخل الجراحي بشكل أساسي على وجود شرطين: القضاء التام على المرض والحفاظ على كمية كافية من الكبد لضمان الوظائف الحيوية في فترة ما بعد الجراحة. يجب أن نتذكر أن الكبد لديه القدرة على التجدد إلى حجمه ووظيفته الأصلية بعد العملية، لكن هذه العملية تستغرق عدة أشهر. يعتبر خطر فشل وظائف الكبد بعد الاستئصال الجراحي منخفضًا إذا تم الحفاظ على ما لا يقل عن 40٪ من الكبد، ومعتدلًا بالنسبة للكميات المتبقية من الكبد بين 40 و 25٪ ، ومرتفعًا لمبالغ أقل من 25٪. في الحالات التي لا يتعايش فيها هذان الشرطان، يمكن إعادة النظر في الاستئصال الجراحي من خلال تنفيذ استراتيجيات محددة لتقليل حجم النقائل قبل الجراحة (العلاج الكيميائي المساعد الجديد) أو لزيادة كمية الكبد التي يجب الحفاظ عليها (الانصمام البيني قبل الجراحة). من الممكن أيضًا إزالة جميع النقائل عن طريق عمليتين جراحيتين يفصل بينهما شهر أو شهرين (استئصال الكبد على مرحلتين)، للسماح للكبد بالتجدد بين العمليات الجراحية، أو تقريبهما من خلال إجراء جديد، خاصة بحالات محددة، يسمىALPPS) "Associating Liver Partitioning and Portal vein ligation for Staged hepatectomy.
بشكل عام، تتكون الجراحة من إزالة آفة الورم وجزء من الكبد الذي يحيط به، بحيث يكون هناك ما لا يقل عن 1 سم من الأنسجة السليمة بين هامش الورم وخط قسم الكبد، بل هناك شروط خاصة: هامش أرق من الأنسجة السليمة مقبول أيضًا إذا كان ذلك يسمح بالإزالة الكاملة للورم مع الحفاظ على كميات كافية من الكبد.
في المرضى الذين يعانون من نقائل الكبد المتزامنة مع ورم القولون والمستقيم (أي عندما يتم تشخيص النقائل في نفس وقت الورم الأولي، أثناء فحوصات التدريج)، يمكن إزالة العقيدات أثناء عملية استئصال سرطان القولون: تدخل جراحي واحد. في حالات معينة من النقائل المتزامنة، حيث لا يمكن التدخل مباشرة على كلا الجانبين وحيث يؤثر امتداد مرض الكبد بشكل كبير على تشخيص المريض، يمكن إزالة النقائل الكبدية قبل إزالة الورم الأساسي (النهج الكبدي الأول).
على الرغم من أن الإشارة إلى الاستئصال الجراحي تقليديًا تقتصر على المرضى الذين يعانون من النقائل في الكبد فقط ، إلا أن الدراسات الحديثة تشير إلى نتائج مشجعة عن بعد أيضًا في المرضى الذين يعانون من النقائل في الكبد وفي المواقع خارج الكبد (العقد الليمفاوية ، الصفاق ، الغدة الكظرية) أو خارج البطن (الرئة) بشرط أن يتم إزالة جميع مناطق الورم.
ومع ذلك، فإن النسبة المئوية للمرضى الذين يمكنهم الاستفادة من العلاج الجراحي وقت التشخيص لا تتجاوز 20 إلى 30٪ من الحالات؛ غالبًا ما يستبعد عدد النقائل و / أو موقعها في الكبد (ارتشاح الأوعية الدموية الكبيرة) و / أو مدى استبدال الكبد السليم بالورم إمكانية الاستئصال الجراحي. في هذه الحالات ، يكون العلاج الكيميائي هو طريقة العلاج المناسبة.
أدى التطور الأخير لعوامل العلاج الكيميائي الأكثر فعالية، مثل (oxaliplatin) و(irinotecan)، إلى معالم مهمة في علم الأورام. فقد أصبح من الممكن الحصول، لدى كثير من المرضى، على انخفاض كبير في كتلة الورم وزيادة في بقاء مرضى النقائل غير الصالحة للجراحة، و كذا إضافة 10 إلى 20 ٪ من المرضى الذين لا يمكن اخضاعهم للاستئصال الجراحي في البداية إلى مجموعة المرضى المؤهلين للجراحة.
غالبًا ما يتم تقديم العلاج الكيميائي الجهازي للمرضى الذين يعانون من نقائل سرطان القولون والمستقيم (بما في ذلك المرشحين للجراحة، مع بعض الاستثناءات)، قبل (العلاج الكيميائي الجديد المساعد) و / أو بعد جراحة الكبد (العلاج الكيميائي المساعد) ، لأنه يعزز نتائج طويلة المدى للجراحة. عادةً ما تُعطى الأدوية عن طريق الوريد لتوزيعها في جميع أنحاء الجسم (العلاج الكيميائي الجهازي).
ومع ذلك، في حالة النقائل الكبدية فقط، يمكن النظر في إمكانية إعطاء الأدوية مباشرة في الكبد (العلاج الكيميائي المحلي) عبر الأوعية الدموية الشريانية (العلاج الكيميائي داخل الشرايين). بفضل هذه الطريقة، يمكن ضخ أدوية فعالة جدًا في الكبد على النقائل والتي، على الرغم من أنها شديدة السمية للجسم، يتم إعطاؤها بجرعات عالية جدًا دون آثار جانبية معينة حيث يتم تدمير الدواء بواسطة الكبد نفسه قبل أن يصل إلى بقية الجسم.