الانقباضات البطينية الخارجية

في حالة انقباض البطين، يلزم إجراء تقييم شامل، بما في ذلك التاريخ العائلي (لاستبعاد تاريخ الإغماء أو الموت المفاجئ)، والتاريخ الشخصي (لتقييم تاريخ الخفقان أو الإغماء)، ولاستبعاد وجود أمراض غير قلبية، بما في ذلك فقر الدم أو اضطرابات الغدة الدرقية، أو استخدام المنشطات أو الأدوية)، واكتساب مخطط كهربية القلب المكون من 12 رصاصًا (لاستبعاد علامات النخر الأمامي والتشوهات في التوصيل داخل البطين وإعادة الاستقطاب).

يعتمد تشخيص انقباض البطين على إجراء تخطيط كهربية القلب الديناميكي بجهاز هولتر لمدة 24 ساعة في البداية ، وربما لفترة أطول في الأيام التالية لتقييم أي تغير. يتيح مخطط كهربية القلب بجهاز هولتر تقييم عدد الانقباضات الزائدة، ووجود الأشكال المتكررة المحتملة (عدم انتظام دقات القلب البطيني غير المستدام)، ووجود ظواهر R-on-T المحتملة، والميل اليومي للإكستراسيستولز. هذه الخصائص لها أهمية تشخيصية وتنبؤية. على سبيل المثال، يمكن أن يشير ارتفاع معدل الإصابة الليلية في الانقباضات الخارجية إلى الوجود المصاحب لمتلازمة توقف التنفس أثناء النوم. عادةً ما يتم تكرار مخطط هولتر للقلب بمرور الوقت لتقييم مدى تعقيد وتنوع عدم انتظام ضربات القلب، فضلاً عن احتمال حدوث تسرع القلب البطيني غير المستقر. تُستخدم اختبارات أخرى، مثل اختبار الجهد (أو اختبار قياس الجهد) لتقييم سلوك الانقباضات البطينية عند المجهود، مع العلم أن اختفاء عدم انتظام ضربات القلب أثناء المجهود (يسمى «قمع زيادة السرعة») يعتبر علامة حميدة ، وعلى العكس من ذلك، تعتبر الزيادة في تكرار أو تعقيد الانقباضات الخارجية أثناء المجهود علامة تنبؤية سلبية تدل على وجود أمراض القلب الكامنة (على سبيل المثال، مرض القلب الإقفاري أو ارتفاع ضغط الدم، وأمراض القلب الناجمة عن عدم انتظام ضربات القلب، بما في ذلك عدم انتظام دقات القلب البطيني الكاتيكولاميني المحتمل).

الاختبار الأساسي الآخر هو تخطيط صدى القلب لاستبعاد أمراض القلب العضوية وتقييم وظيفة عضلة القلب والصمام. في بعض الحالات، يُنصح بعد ذلك بإجراء فحوصات المستوى الثاني، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب أو ربما تصوير الأوعية التاجية.

في حالة حدوث انقباض بطيني متكرر ، يكفي في كثير من الأحيان طمأنة المريض ، مما يجعله واثقًا من حميدة حالته وإبلاغه بتنوع حالات عدم انتظام ضربات القلب ، والتي يمكن أن تنخفض بل وتختفي بمرور الوقت. من بين العلاجات غير الدوائية ، يعد الحد من استهلاك المواد المثيرة ، ولا سيما الكافيين والتدخين واستهلاك الكحول أو أي مخدر (وخاصة الكوكايين) أمرًا أساسيًا.

لذلك ، فالحالات غير القلبية (مثل فقر الدم وأمراض الغدة الدرقية) يجب أن تعالج. من المهم أيضًا التحكم في ضغط الدم بشكل صحيح لأنه أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للانقباضات البطينية المتكررة. لذلك ، يعد التحليل الدقيق لتخطيط القلب والتقييم السريري الصحيح أمرًا أساسيًا لتحديد الحالات التي تتطلب تدخلا علاجيا.

في حالة انقباض البطين في القلب السليم ، فليس من الضروري عمومًا اللجوء إلى العلاج المضاد لاضطراب النظم ، والذي يجب أن يقتصر على الحالات الخاصة ، على سبيل المثال في حالة الأعراض المزعجة للغاية. بشكل عام ، فإن الأدوية المفضلة هي حاصرات بيتا (بيسوبرولول ، سوتالول أو نادولول) التي تظهر فعالية جيدة إلى حد ما خاصة في المرضى الذين يعانون من انقباض أثناء النهار ، وهي ظاهرة توحي بفرط النشاط الأدرينالي. الأدوية الأخرى المضادة لاضطراب النظم التي يحتمل أن تكون فعالة هي الفليكاينيد والبروبافينون والأميودارون ، ولكن لا ينصح بالاستخدام المزمن بسبب الآثار الجانبية المحتملة ، بما في ذلك احتمال حدوث اضطراب النظم.

لذلك يجب أن يؤخذ في الاعتبار الاستئصال عبر القسطرة عند المرضى الذين لا يعانون من أمراض القلب الهيكلية والتي تظهر مع حالات انتباذ متكررة للغاية ، لا سيما عندما يظهر مخطط صدى القلب ميلًا نحو انخفاض وظيفة البطين.

الاستئصال بالترددات الراديوية عبر القسطرة من عدم انتظام دقات القلب ثنائي الاتجاه

تتكون العقدة الأذينية البطينية من اندماج حزمتين من الألياف الأذينية. لا تتمتع هاتان الحزمتان بخصائص فيزيولوجية كهربية مختلفة فحسب ، بل يبدو أنهما هيكلان تشريحيان متميزان ؛ يتوافق الجهاز الأمامي مع المسار السريع بينما يتوافق الجهاز الخلفي مع المسار البطيء. لتصور هذين المسارين بشكل أفضل ، من المهم جدًا معرفة تشريح مثلث كوخ. يحد الأضلاع الثلاثة للمثلث الحلقة ثلاثية الشرفات (جزء الحلقة المتاخمة لأطراف الحاجز) ، ووتر تودارو ، وفتحة الجيب التاجية. تقع حزمة (His) في قمة المثلث. من المهم معرفة أن قمة مثلث كوخ (حيث توجد العقدة الأذينية البطينية وحزمة له) هي بنية أمامية ، بينما الجيب التاجي خلفي ويحدد الجزء الخلفي من الحاجز الأذيني. في المرضى الذين يعانون من العلاج ببدائل النيكوتين ، يمكن تخيل المسار البطيء والمسار السريع كحزمتين من الألياف الأذنية: المسار السريع أمامي ومتفوق ويقع على طول وتر تودارو ؛ المسار البطيء هو الخلفي والسفلي ويقع على طول الحلقة ثلاثية الشرفات بالقرب من فوهة الجيب التاجي. نظرًا لأن هذين المسارين يمكن التعرف عليهما بوضوح ، يمكن أن يخضعوا لعملية الاستئصال. في البداية ، كان الهدف من الاستئصال هو المسار السريع ، ولكن نظرًا لكونه هيكلًا أماميًا وقريبًا جدًا من العقدة الأذينية البطينية وحزمة له ، فإن ما يقرب من 20 ٪ من الحالات معقدة بسبب كتلة (AV) الكاملة. انتقل الهدف بعد ذلك إلى المسار البطيء الذي ، كونه خلفيًا وبعيدًا عن الهياكل الحساسة ، يتمتع بهامش أمان أكبر (يتم وصف كتلة AV الكاملة في هذه الحالة في أقل من 1 ٪ من الحالات). لاستئصال المسار البطيء ، هناك طريقتان مختلفتان ممكنتان: عن طريق رسم الخرائط الفيزيولوجية الكهربية أو التشريحية. في كلتا الحالتين ، يتم تحديد الحدود التشريحية لمثلث كوخ أولاً عن طريق وضع قسطرة واحدة فوق حزمة His وقسطرة واحدة في الجيب التاجي. ثم يتم دفع قسطرة الاجتثاث من خلال الوريد الفخذي إلى الحلقة ثلاثية الشرفات بالقرب من فوهة SC. في حالة الحاجة إلى رسم خريطة للمسار البطيء ، يتم تحريك قسطرة الاجتثاث بعناية على طول الحلقة ثلاثية الشرفات بحثًا عن جهد المسار البطيء ، والذي يمثل إزالة الاستقطاب. في مخطط كهربية القلب داخل التجويف ، تقع إمكانات المسار البطيء بين انحراف الأذين وانحراف البطين. عندما يتم تحديد إمكانات المسار البطيء ، يتم تسليم التردد اللاسلكي بالقرب من هذا الموقع. في حالة النهج التشريحي ، يتم استخدام المعالم الفلورية فقط. بشكل عام ، ينقسم جزء الحلقة ثلاثية الشرف بين الفوهة الجيبية التاجية وحزمة جسده إلى ثلاثة أقسام: الجزء الخلفي (بالقرب من الفوهة الجيبية التاجية) ؛ معدل؛ الأمامي (بالقرب من حزمة له). يتم وضع القسطرة على طول الصمام ثلاثي الشرفات وتنزلق حتى يتم تسجيل جهد الأذين والبطين ، ويكون الانحراف الأذيني أكبر من الانحراف البطيني. في هذه المرحلة ، يتم توصيل الترددات الراديوية ، وعادة ، إذا كان موضع القسطرة صحيحًا ، يمكن ملاحظة دقات الوصلة أو عدم انتظام دقات القلب الوصلي. إذا لم تكن هناك دقات توصيل بعد 10 أو 15 ثانية من التردد اللاسلكي ، فمن الجيد إيقاف التوصيل وتغيير موضع قسطرة القياس. إذا ظهرت ، على العكس من ذلك ، دقات الوصل ، فمن المستحسن توفير RF لمدة 30 إلى 60 ثانية إضافية. تم توثيق نجاح الاجتثاث من خلال عدم القدرة على إحداث عدم انتظام ضربات القلب أثناء دراسة المراقبة الكهربية.

ينقبض القلب من خلال هياكل خلوية متخصصة تولد نبضات كهربائية وتنظم توزيعها داخل القلب نفسه. في ظل الظروف العادية ، ينشأ الدافع الكهربائي في العقدة الجيبية الأذينية ، وينتشر عبر الأذينين ، ويصل إلى العقدة الأذينية البطينية ، وهي المسار الوحيد للاتصال الكهربائي بين الأذينين والبطينين ؛ من هناك ينتقل الدافع إلى حزمة نظامه والتوصيل داخل البطيني.