Хирургическое лечение меланомы
Что это?
Основным методом лечения атипичных пигментных и непигментных поражений остается хирургическое удаление поражений и любых метастазов.
Когда показана эта процедура?
В случае диспластических пигментных поражений с дисплазией низкой степени вмешательства по расширению не требуется. В случае пигментных поражений с дисплазией высокой степени с неповрежденными краями, по усмотрению врача и на основании различных аспектов, пациенту будет предложено расширение в случае неповрежденных краев ≤ 0,9 мм (всегда с учетом анатомического расположения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний пациента). Согласно ВОЗ 4 ред. 2018 года, к высокому классу также относится MelTUMP (меланоцитарная опухоль неизвестного злокачественного потенциала), которая должна рассматриваться как меланома. В случае пациентов с промежуточными поражениями рекомендуется, чтобы края в здоровых тканях составляли 2 мм, в случае поражений высокой степени и меланомы in situ рекомендуется расширение краев на 5 мм, а при pT1a будет выполнено расширение краев резекции на 1 см. В случае меланом ≥ pT1b проводится расширение на 1 см и поиск сторожевого лимфатического узла (после КТ всего тела + головного мозга с контрастным веществом и хирургического обследования). Если сторожевой лимфатический узел положительный, пациент может претендовать на адъювантную терапию с применением ингибиторов BRAF и MEK в случае мутации гена BRAF или иммунотерапии с анти-PD-1.
Хирургия является методом выбора при локализованной кожной меланоме. После удаления первичного поражения хирургическое лечение основано на РАДИКАЛИЗАЦИИ (широкое иссечение) и БИОПСИИ СТОРОЖЕВОГО ЛИМФОУЗЛА (BLS).
Радикализация направлена на снижение риска местного рецидива заболевания и заключается в удалении кожи и подкожной клетчатки, прилегающей к хирургическому рубцу, связанному с первичным поражением, а также в расширении резекции до обнажения мышечной фасции.
Край резекции по отношению к рубцу зависит от толщины меланомы (по Бреслоу).
Согласно основным международным рекомендациям, края резекции должны быть следующими:
- Меланома in situ: 0,5 - 1 см
- Бреслоу < 1 мм: 1 см
- Бреслоу 1 - 2 мм: 1 - 2 см
- Бреслоу > 2,0 мм: 2 см
На отдельных участках по функциональным и/или эстетическим причинам сохраняются более ограниченные края резекции с возможным внеочередным гистологическим исследованием границ резекции.
Биопсия сторожевого лимфатического узла (BLS) обычно показана при меланомах с Бреслоу > 1 мм, но она также показана при стадии pT1b (Бреслоу 0,8 - 1 мм или менее 1 мм, но с изъязвлением). В последнем случае риск позитивности сторожевого узла является незначительным (5-12 %).
Как она выполняется?
Удаление подозреваемой меланомы (и расширение) проводится под местной анестезией удаляемого очага и окружающей кожи. Затем хирургическое отверстие закрывается швами.
Восстановление
Госпитализация не требуется, но пациенту после операции придется подождать около 30 минут в приемном покое, прежде чем его выпишут.
Краткосрочные осложнения
Краткосрочными осложнениями являются только болезненное ощущение, возможное кровотечение из операционной раны и избыточное инфицирование.
Долгосрочные осложнения
Долгосрочных осложнений не ожидается, кроме наличия хирургического рубца, который в некоторых случаях может перерасти в гипертрофическое рубцевание и/или образование келоида.